Праграмы кіравання антымікробнымі сродкамі (ASP) сталі важнай апорай для аптымізацыі выкарыстання антымікробных сродкаў, паляпшэння догляду за пацыентамі і зніжэння ўстойлівасці да антымікробных сродкаў (AMR). Тут мы ацанілі ўплыў ASP на спажыванне антымікробных прэпаратаў і AMR у Калумбіі.
Мы распрацавалі рэтраспектыўнае назіральнае даследаванне і вымерылі тэндэнцыі спажывання антыбіётыкаў і AMR да і пасля ўвядзення ASP на працягу 4-гадовага перыяду (24 месяцы да і 24 месяцы пасля ўвядзення ASP), выкарыстоўваючы аналіз перапыненага часовага шэрагу.
ASP ўкараняюцца на аснове даступных рэсурсаў кожнай установы. Да ўкаранення ASP існавала тэндэнцыя да павелічэння спажывання антыбіётыкаў для ўсіх выбраных мер антымікробных сродкаў. Пасля гэтага назіралася агульнае зніжэнне спажывання антыбіётыкаў. Ужыванне эртапенема і меропенема знізілася ў У аддзяленнях інтэнсіўнай тэрапіі памяншаліся цэфтрыаксон, цефепім, піперацылін/тазабактам, меропенем і ванкоміцін. Пасля паўторнага ўкаранення рэзістэнтнасці Pseudomosa Aureus да оксациллин-рэзістэнтнага Staphylococcus aureus, цефтрыаксон-рэзістэнтнай Escherichia coli і меропенема стала ўстойлівым да меропенема. .
У нашым даследаванні мы паказваем, што ASP з'яўляецца ключавой стратэгіяй у барацьбе з узнікаючай пагрозай AMR і станоўча ўплывае на знясіленне антыбіётыкаў і рэзістэнтнасць.
Устойлівасць да антымікробных прэпаратаў (УПП) лічыцца глабальнай пагрозай для грамадскага здароўя [1, 2], што выклікае больш за 700 000 смерцяў у год. Да 2050 года колькасць смерцяў можа дасягнуць 10 мільёнаў у год [3] і можа нанесці шкоду агульнаму унутраны прадукт краін, асабліва краін з нізкім і сярэднім узроўнем даходу (СНСД) [4].
Высокая прыстасавальнасць мікраарганізмаў і ўзаемасувязь паміж няправільным ужываннем антымікробных прэпаратаў і AMR былі вядомыя на працягу многіх дзесяцігоддзяў [5]. У 1996 годзе Макгоуэн і Гердынг заклікалі да «кіравання прымянення антымікробных сродкаў», уключаючы аптымізацыю выбару антымікробных прэпаратаў, дозы і працягласці лячэння, каб вырашыць ўзнікаючая пагроза AMR [6]. За апошнія некалькі гадоў праграмы кіравання антымікробнымі сродкамі (ASP) сталі фундаментальнай апорай у аптымізацыі выкарыстання антымікробных прэпаратаў за кошт паляпшэння захавання рэкамендацый па антымікробным сродкам і, як вядома, паляпшаюць догляд за пацыентамі, аказваючы спрыяльны ўплыў на AMR [7, 8].
У краінах з нізкім і сярэднім узроўнем даходу звычайна высокая частата АМР з-за адсутнасці экспрэс-дыягнастычных тэстаў, антымікробных прэпаратаў апошняга пакалення і эпідэміялагічнага нагляду [9], таму стратэгіі, арыентаваныя на ASP, такія як онлайн-навучанне, праграмы настаўніцтва, нацыянальныя рэкамендацыі , і Выкарыстанне платформаў сацыяльных сетак стала прыярытэтам [8]. Аднак інтэграцыя гэтых ASP з'яўляецца складанай з-за частай адсутнасці медыцынскіх работнікаў, якія навучаюцца ў галіне антымікробнага кіравання, адсутнасці электронных медыцынскіх запісаў і адсутнасці нацыянальнай палітыка грамадскага аховы здароўя па барацьбе з AMR [9].
Некалькі бальнічных даследаванняў шпіталізаваных пацыентаў паказалі, што ASP можа палепшыць захаванне рэкамендацый па антымікробным лячэнні і паменшыць непатрэбнае спажыванне антыбіётыкаў, аказваючы пры гэтым спрыяльны ўплыў на паказчыкі AMR, шпітальных інфекцый і вынікаў пацыентаў [8, 10, 11], 12]. Найбольш эфектыўныя мерапрыемствы ўключаюць праспектыўны агляд і зваротную сувязь, папярэднюю аўтарызацыю і рэкамендацыі па лячэнні ў канкрэтнай установе [13]. Нягледзячы на тое, што поспех ASP быў апублікаваны ў Лацінскай Амерыцы, існуе мала паведамленняў аб клінічным, мікрабіялагічным і эканамічным уплыве гэтых умяшанняў. [14,15,16,17,18].
Мэтай гэтага даследавання была ацэнка ўплыву ASP на спажыванне антыбіётыкаў і AMR у чатырох бальніцах высокай складанасці ў Калумбіі з дапамогай аналізу перапыненага часовага шэрагу.
Рэтраспектыўнае назіральнае даследаванне чатырох дамоў у двух калумбійскіх гарадах (Калі і Баранкілья) за 48-месячны перыяд з 2009 па 2012 год (24 месяцы да і 24 месяцы пасля ўкаранення ASP), праведзенае ў вельмі складаных бальніцах (установах AD). Спажыванне антыбіётыкаў і меропенем-рэзістэнтная Acinetobacter baumannii (MEM-R Aba), устойлівая да цефтрыаксону E. coli (CRO-R Eco), эртапенем-рэзістэнтная Klebsiella pneumoniae (ETP-R Kpn), захворванне Ropenem Pseudomonas aeruginosa (MEM-R Pae) У ходзе даследавання вымяралі ўстойлівы да оксациллин залацісты стафілакок (OXA-R Sau). Зыходная ацэнка ASP была праведзена ў пачатку перыяду даследавання з наступным маніторынгам прагрэсавання ASP на працягу наступных шасці месяцаў з выкарыстаннем індыкатыўнага антымікробнага злучэння (ICATB) Антымікробны індэкс упраўлення [19]. Былі разлічаны сярэднія балы ICATB. У аналіз былі ўключаны агульныя палаты і аддзяленні інтэнсіўнай тэрапіі. Аддзяленні неадкладнай дапамогі і педыятрычныя аддзяленні былі выключаны з даследавання.
Агульныя характарыстыкі ўдзельнічаючых інстытуцыйных ASP ўключаюць: (1) Шматпрофільныя каманды ASP: лекары-інфекцыяністы, фармацэўты, мікрабіёлагі, менеджэры медсясцёр, камітэты па кантролі і прафілактыцы інфекцый;(2) рэкамендацыі па антымікробным дзеянням для найбольш распаўсюджаных інфекцый, абноўленыя камандай ASP і заснаваныя на эпідэміялогіі ўстановы;(3) кансенсус паміж рознымі экспертамі па антымікробных рэкамендацыях пасля абмеркавання і да рэалізацыі;(4) перспектыўны аўдыт і зваротная сувязь - гэта стратэгія для ўсіх устаноў, акрамя адной (установа D укараніла абмежавальнае прызначэнне. правераны антыбіётык і дае прамую зваротную сувязь і рэкамендацыі для працягу, карэкціроўкі, змены або спынення лячэння; (6) рэгулярныя (кожныя 4-6 месяцаў) адукацыйныя мерапрыемствы, каб нагадаць лекарам аб антымікробных рэкамендацыях; (7) падтрымка кіраўніцтвам бальніцы для мерапрыемстваў каманды ASM.
Для вымярэння спажывання антыбіётыкаў выкарыстоўваліся вызначаныя сутачныя дозы (DDD), заснаваныя на сістэме разліку Сусветнай арганізацыі аховы здароўя (СААЗ).DDD на 100 ложка-дзён да і пасля ўмяшання з дапамогай цэфтрыаксону, цефепіма, піперацыліну/тазабактама, эртапенема, меропенема і ванкоміцыну штомесяц рэгістравалася ў кожнай бальніцы. Глабальныя паказчыкі для ўсіх бальніц генеруюцца кожны месяц на працягу перыяду ацэнкі.
Для вымярэння захворвання MEM-R Aba, CRO-R Eco, ETP-R Kpn, MEM-R Pae і OXA-R Sau, колькасць пацыентаў з шпітальнымі інфекцыямі (у адпаведнасці з CDC і прафілактыкай з пазітыўнай культурай мікробаў [Стандарты сістэмы назірання CDC], падзеленых на колькасць паступленняў у бальніцу (за 6 месяцаў) × 1000 паступленняў пацыентаў. На аднаго пацыента быў уключаны толькі адзін ізалят таго ж віду. З іншага боку, сур'ёзных зменаў у гігіене рук не было , ізаляцыйныя меры, стратэгіі ачысткі і дэзінфекцыі ў чатырох бальніцах. Падчас ацэначнага перыяду пратакол, які выконваў Камітэт па кантролі і прафілактыцы інфекцый, заставаўся нязменным.
Для вызначэння тэндэнцый рэзістэнтнасці выкарыстоўваліся рэкамендацыі Інстытута клінічных і лабараторных стандартаў (CLSI) 2009 і 2010 гадоў, прымаючы пад увагу кропкі разрыву адчувальнасці кожнага изолята на момант даследавання, каб гарантаваць супастаўнасць вынікаў.
Аналіз перапыненага часовага шэрагу для параўнання глабальнага штомесячнага выкарыстання антыбіётыкаў DDD і шасцімесячнай кумулятыўнай частоты MEM-R Aba, CRO-R Eco, ETP-R Kpn, MEM-R Pae і OXA-R Sau у бальнічных палатах і аддзяленнях інтэнсіўнай тэрапіі .Было зафіксавана спажыванне антыбіётыкаў, каэфіцыенты і частата інфекцый перад умяшаннем, тэндэнцыі да і пасля ўмяшання, а таксама змены абсалютных узроўняў пасля ўмяшання. Выкарыстоўваюцца наступныя азначэнні: β0 - канстанта, β1 - каэфіцыент тэндэнцыі перад умяшаннем , β2 - гэта змена трэнду, а β3 - тэндэнцыя пасля ўмяшання [20]. Статыстычны аналіз быў праведзены ў STATA® 15th Edition. Значэнне p < 0,05 лічыцца статыстычна значным.
Падчас 48-месячнага назірання былі ўключаны чатыры бальніцы;іх характарыстыкі паказаны ў табліцы 1.
Нягледзячы на тое, што ўсе праграмы былі пад кіраўніцтвам эпідэміёлагаў або лекараў-інфекцыяністаў (табліца 2), размеркаванне чалавечых рэсурсаў для ASP адрознівалася ў розных бальніцах. Сярэдні кошт ASP складала 1143 $ на 100 ложкаў. Установы D і B выдаткавалі самы доўгі час на ўмяшанне ASP, працавалі 122,93 і 120,67 гадзін на 100 ложкаў у месяц адпаведна. Інфекцыяністы, эпідэміёлагі і бальнічныя фармацэўты ў абодвух установах гістарычна мелі больш гадзін. У сярэднім 2158 долараў ЗША на 100 ложкаў у месяц і быў самым дарагім сярод 4 устаноў з-за больш адданых сваёй справе спецыялістаў.
Да ўвядзення ASP у чатырох устаноў была самая высокая распаўсюджанасць антыбіётыкаў шырокага спектру дзеяння (цэфтрыаксон, цефепим, піперацылін/тазабактам, эртапенем, меропенем і ванкоміцін) у агульных аддзяленнях і аддзяленнях рэанімацыі.Назіраецца тэндэнцыя да павелічэння выкарыстання (малюнак 1). Пасля ўкаранення ASP выкарыстанне антыбіётыкаў скарацілася ва ўсіх установах;Установа B (45%) адзначыла найбольшае скарачэнне, за ім ідуць установы A (29%), D (28%) і C (20%). Установа C перавярнула тэндэнцыю спажывання антыбіётыкаў, з узроўнямі нават ніжэй, чым у першым перыяд даследавання ў параўнанні з трэцім перыядам пасля ўкаранення (р < 0,001).Пасля ўвядзення ASP спажыванне меропенема, цефепіма іцэфтрыаксонзначна знізілася да 49%, 16% і 7% ва ўстановах C, D і B адпаведна (p <0,001). Спажыванне ванкоміцыну, піперацыліну/тазабактама і эртапенема статыстычна не адрознівалася. У выпадку ўстановы A, зніжэнне спажывання меропенема, піперацыліна / тазабактама іцэфтрыаксонназіралася ў першы год пасля ўкаранення ASP, хоць паводзіны не паказалі тэндэнцыі да зніжэння ў наступным годзе (р > 0,05).
Тэндэнцыі DDD у спажыванні антыбіётыкаў шырокага спектру дзеяння (цэфтрыаксон, цефепім, піперацылін/тазабактам, эртапенем, меропенем і ванкоміцін) у аддзяленнях рэанімацыі і рэанімацыі
Статыстычна значная тэндэнцыя да павышэння назіралася для ўсіх антыбіётыкаў, ацэненых да ўвядзення ASP ў бальнічных палатах. Спажыванне эртапенема і меропенема паменшылася статыстычна значна пасля ўвядзення ASP. Аднак статыстычна значнага зніжэння спажывання іншых антыбіётыкаў не назіралася (табл. 3 ).Што датычыцца ICU, да ўвядзення ASP назіралася статыстычна значная тэндэнцыя да павышэння для ўсіх ацэненых антыбіётыкаў, за выключэннем эртапенема і ванкоміцына. Пасля ўкаранення ASP прымяненне цефтрыаксону, цефепима, піперацыліну/тазабактама, меропенема і ванкоміцыну паменшылася.
Што тычыцца бактэрый, устойлівых да лекаў, то да ўкаранення ASP назіралася статыстычна значная тэндэнцыя да росту OXA-R Sau, MEM-R Pae і CRO-R Eco. У адрозненне ад гэтага, тэндэнцыі для ETP-R Kpn і MEM-R Aba не былі статыстычна значнымі. ).
Укараненне ASP і аптымальнае выкарыстанне антыбіётыкаў маюць вырашальнае значэнне для падаўлення AMR [8, 21]. У нашым даследаванні мы назіралі скарачэнне выкарыстання некаторых антымікробных прэпаратаў у трох з чатырох даследаваных устаноў. Некалькі стратэгій, рэалізаваных бальніцамі, могуць спрыяць поспеху ASP гэтых бальніц. Тое, што ASP складаецца з міждысцыплінарнай каманды спецыялістаў, мае вырашальнае значэнне, паколькі яны нясуць адказнасць за зносіны, укараненне і вымярэнне адпаведнасці з рэкамендацыямі па антымікробных дзеяннях. Іншыя паспяховыя стратэгіі ўключаюць абмеркаванне рэкамендацый па антыбактэрыйных дзеяннях са спецыялістамі, якія выпісваюць рэцэпты перад укараненнем ASP і ўкараненне інструментаў для кантролю спажывання антыбіётыкаў, якія могуць дапамагчы сачыць за любымі зменамі ў прызначэнні антыбактэрыйных сродкаў.
Медыцынскія ўстановы, якія ўкараняюць ASP, павінны адаптаваць свае ўмяшанні да наяўных чалавечых рэсурсаў і падтрымцы заработнай платы каманды па кіраванні антымікробнымі сродкамі. Наш вопыт падобны да вопыту, пра які паведамілі Пероццела і яго калегі ў французскай бальніцы [22]. Яшчэ адным ключавым фактарам была падтрымка бальніцы адміністрацыя ў даследчай установе, што спрыяла кіраванню рабочай групай ASP. Акрамя таго, размеркаванне працоўнага часу спецыялістам-інфекцыяністам, бальнічным фармацэўтам, лекарам агульнай практыкі і фельчарам з'яўляецца важным элементам паспяховай рэалізацыі ASP [23]. Ва ўстановах B і C, прысвячэнне лекарам агульнай практыкі значнага часу працы для ўкаранення ASP, магчыма, спрыяла іх высокай адпаведнасці рэкамендацыям па антымікробным прэпаратам, падобным да тых, пра якія паведамляюць Гоф і яго калегі [24]. У установе C галоўная медсястра адказвала за маніторынг захавання антымікробных прэпаратаў і выкарыстанне і прадастаўленне штодзённай зваротнай сувязі з лекарамі.Калі было некалькі ці толькі адна інфекцыйная дысЛёгкасць спецыяліста на 800 ложках, выдатныя вынікі, атрыманыя з дапамогай медсястры ASP, былі падобныя на вынікі даследавання, апублікаванага Monsees [25].
Пасля ўкаранення ASP ў агульных аддзяленнях чатырох устаноў аховы здароўя ў Калумбіі назіралася тэндэнцыя зніжэння спажывання ўсіх даследаваных антыбіётыкаў, але толькі для карбапенемов. бактэрыі з множнай лекавай устойлівасцю [26,27,28,29]. Такім чынам, зніжэнне яго спажывання паўплывае на частату ўстойлівай да лекаў флоры ў бальніцах, а таксама на эканомію сродкаў.
У гэтым даследаванні ўкараненне ASP паказала зніжэнне захворвання CRO-R Eco, OXA-R Sau, MEM-R Pae і MEM-R Aba. Іншыя даследаванні ў Калумбіі таксама прадэманстравалі зніжэнне ўзроўню бэта-версіі пашыранага спектру -лактамазы (ESBL)-прадуцыруючыя E. coli і павышаную рэзістэнтнасць да цефалоспоринов трэцяга пакалення [15, 16]. Даследаванні таксама паведамляюць пра зніжэнне частоты MEM-R Pae пасля ўвядзення ASP [16, 18] і іншых антыбіётыкаў такія як піперацылін/тазабактам і цефепім [15, 16]. Дызайн гэтага даследавання не можа прадэманстраваць, што вынікі бактэрыяльнай рэзістэнтнасці цалкам звязаныя з укараненнем ASP. Іншыя фактары, якія ўплываюць на зніжэнне ўстойлівых бактэрый, могуць уключаць павышэнне захавання гігіены рук і метады ачысткі і дэзінфекцыі, а таксама агульная дасведчанасць аб AMR, што можа мець дачыненне да правядзення гэтага даследавання, а можа і не мець.
Кошт бальнічных ASP можа моцна адрознівацца ад краіны да краіны. Аднак у сістэматычным аглядзе Dilip et al.паказалі, што пасля ўкаранення ASP сярэдняя эканомія выдаткаў адрознівалася ў залежнасці ад памеру бальніцы і рэгіёна. Сярэдняя эканомія выдаткаў у амерыканскім даследаванні склала 732 долара на пацыента (дыяпазон 2,50-2640), з падобнай тэндэнцыяй у еўрапейскім даследаванні. У нашым даследаванні, Сярэдні месячны кошт самых дарагіх тавараў склаў 2158 долараў за 100 ложкаў і 122,93 гадзіны працы на 100 ложкаў у месяц з-за часу, затрачанага медыцынскімі работнікамі.
Мы ведаем, што даследаванні ўмяшання ASP маюць некалькі абмежаванняў. Вымяраныя зменныя, такія як спрыяльныя клінічныя вынікі або доўгатэрміновае зніжэнне бактэрыяльнай рэзістэнтнасці, было цяжка звязаць з выкарыстоўванай стратэгіяй ASP, збольшага з-за адносна кароткага часу вымярэння, так як кожны ASP быў рэалізавана. З іншага боку, змены ў мясцовай эпідэміялогіі AMR на працягу многіх гадоў могуць паўплываць на вынікі любога даследавання. Акрамя таго, статыстычны аналіз не змог выявіць эфекты, якія адбыліся да ўмяшання ASP [31].
У нашым даследаванні, аднак, мы выкарыстоўвалі разрыўны аналіз часавых шэрагаў з узроўнямі і тэндэнцыямі ў сегменце да ўмяшання ў якасці элементаў кіравання для сегмента пасля ўмяшання, забяспечваючы метадычна прымальны дызайн для вымярэння эфектаў умяшання. Паколькі перапынкі ў часовых шэрагах адносяцца да У канкрэтныя моманты часу, калі ўмяшанне было ажыццёўлена, выснова аб тым, што ўмяшанне непасрэдна ўплывае на вынікі ў перыяд пасля ўмяшання, падмацоўваецца наяўнасцю кантрольнай групы, у якой ніколі не было ўмяшання, і, такім чынам, ад папярэдняга ўмяшання да ўмяшання. перыяд пасля ўмяшання без змен. Акрамя таго, канструкцыі часавых шэрагаў могуць кантраляваць змешаныя з часам эфекты, такія як сезоннасць [32, 33]. , і стандартызаваныя меры, і неабходнасць мадэляў часу, каб быць больш надзейнымі ў ацэнцы ASP. Нягледзячы на ўсе перавагі гэтага падыходу,існуюць некаторыя абмежаванні. Колькасць назіранняў, сіметрычнасць дадзеных да і пасля ўмяшання, а таксама высокая аўтакарэляцыя дадзеных уплываюць на магутнасць даследавання. Такім чынам, калі статыстычна значнае зніжэнне спажывання антыбіётыкаў і зніжэнне рэзістэнтнасці бактэрый Калі паведамляецца з цягам часу, статыстычная мадэль не дазваляе нам ведаць, якая з некалькіх стратэгій, рэалізаваных падчас ASP, з'яўляецца найбольш эфектыўнай, таму што ўсе палітыкі ASP рэалізуюцца адначасова.
Антымікробнае кіраванне мае вырашальнае значэнне для барацьбы з узнікаючымі пагрозамі AMR. У літаратуры ўсё часцей паведамляецца аб ацэнках ASP, але метадалагічныя недахопы ў распрацоўцы, аналізе і справаздачнасці аб гэтых мерапрыемствах перашкаджаюць інтэрпрэтацыі і больш шырокаму ажыццяўленню відавочна паспяховых умяшанняў. Хаця колькасць вялікіх ASP хутка раслі на міжнародным узроўні, для LMIC было цяжка прадэманстраваць поспех такіх праграм. Нягледзячы на некаторыя ўласцівыя абмежаванні, высакаякасныя даследаванні аналізу перапыненых часавых шэрагаў могуць быць карысныя пры аналізе ўмяшанняў ASP. У нашым даследаванні параўноўваюць ASPs з чатырох бальніцах, мы змаглі прадэманстраваць, што такую праграму можна рэалізаваць ва ўмовах бальніцы LMIC. Далей мы дэманструем, што ASP гуляе ключавую ролю ў зніжэнні спажывання антыбіётыкаў і рэзістэнтнасці. Мы лічым, што, як палітыка грамадскага аховы здароўя, ASPs павінны атрымліваць нацыянальную нарматыўна-прававую падтрымку, маючы на ўвазе, што ў цяперашні час яны таксама з'яўляюцца часткай мяненеабходныя элементы акрэдытацыі бальніцы, звязаныя з бяспекай пацыентаў.
Час публікацыі: 18 мая 2022 г