Программы рационального использования противомикробных препаратов (ASP) стали важной опорой для оптимизации использования противомикробных препаратов, улучшения ухода за пациентами и снижения устойчивости к противомикробным препаратам (AMR). Здесь мы оценили влияние ASP на потребление противомикробных препаратов и AMR в Колумбии.
Мы разработали ретроспективное обсервационное исследование и измерили тенденции потребления антибиотиков и УПП до и после внедрения ASP в течение 4-летнего периода (24 месяца до и 24 месяца после внедрения ASP) с использованием анализа прерывистых временных рядов.
ASP реализуются на основе имеющихся ресурсов каждого учреждения. До внедрения ASP наблюдалась тенденция к увеличению потребления антибиотиков для всех выбранных мер противомикробных препаратов. После этого наблюдалось общее снижение потребления антибиотиков. Использование эртапенема и меропенема снизилось в в больничных палатах, в то время как цефтриаксон, цефепим, пиперациллин/тазобактам, меропенем и ванкомицин уменьшились в отделениях интенсивной терапии. Тенденция к увеличению количества оксациллин-резистентного золотистого стафилококка, цефтриаксон-резистентной кишечной палочки и меропенем-резистентной синегнойной палочки была обращена вспять после внедрения АСП. .
В нашем исследовании мы показываем, что ASP является ключевой стратегией в борьбе с возникающей угрозой УПП и положительно влияет на истощение запасов антибиотиков и резистентность.
Устойчивость к противомикробным препаратам (УПП) считается глобальной угрозой для здоровья населения [1, 2], вызывая более 700 000 смертей ежегодно. К 2050 г. внутренний продукт стран, особенно стран с низким и средним уровнем дохода (СНСД) [4].
Высокая приспособляемость микроорганизмов и взаимосвязь между неправильным использованием противомикробных препаратов и УПП были известны на протяжении десятилетий [5]. В 1996 г. МакГоуэн и Гердинг призвали к «управлению использованием противомикробных препаратов», включая оптимизацию выбора противомикробных препаратов, дозы и продолжительности лечения для решения возникающая угроза УПП [6]. За последние несколько лет программы рационального использования противомикробных препаратов (ASP) стали фундаментальной опорой в оптимизации использования противомикробных препаратов за счет улучшения соблюдения руководств по противомикробным препаратам и, как известно, улучшают уход за пациентами, оказывая благоприятное влияние на УПП. [7, 8].
Страны с низким и средним уровнем дохода, как правило, имеют высокую заболеваемость УПП из-за отсутствия быстрых диагностических тестов, противомикробных препаратов последнего поколения и эпидемиологического надзора [9], поэтому стратегии, ориентированные на ASP, такие как онлайн-обучение, программы наставничества, национальные руководства , и Использование платформ социальных сетей стало приоритетом [8]. Однако интеграция этих ASP затруднена из-за частой нехватки медицинских работников, обученных рациональному использованию противомикробных препаратов, отсутствия электронных медицинских карт и отсутствия национального политика общественного здравоохранения по борьбе с УПП [9].
Несколько госпитальных исследований госпитализированных пациентов показали, что ASP может улучшить соблюдение рекомендаций по антимикробной терапии и снизить ненужное потребление антибиотиков, оказывая при этом благоприятное влияние на частоту УПП, внутрибольничные инфекции и исходы у пациентов [8, 10, 11], 12]. Наиболее эффективные вмешательства включают в себя проспективный обзор и обратную связь, предварительное разрешение и рекомендации по лечению для конкретного учреждения [13]. Хотя успех ASP был опубликован в Латинской Америке, имеется мало отчетов о клинических, микробиологических и экономических последствиях этих вмешательств. [14,15,16,17,18].
Цель этого исследования состояла в том, чтобы оценить влияние АСП на потребление антибиотиков и УПП в четырех больницах высокой сложности в Колумбии с использованием анализа прерывистых временных рядов.
Ретроспективное обсервационное исследование четырех домов в двух колумбийских городах (Кали и Барранкилья) за 48-месячный период с 2009 по 2012 год (24 месяца до и 24 месяца после внедрения ASP). устойчивые к меропенему Acinetobacter baumannii (MEM-R Aba), устойчивые к цефтриаксону E. coli (CRO-R Eco), устойчивые к эртапенему Klebsiella pneumoniae (ETP-R Kpn), заболеваемость ропенемом Pseudomonas aeruginosa (MEM-R Pae) и оксациллин-резистентные штаммы Staphylococcus aureus (OXA-R Sau) измерялись в ходе исследования. В начале периода исследования проводилась базовая оценка ASP с последующим мониторингом прогрессирования ASP в течение следующих шести месяцев с использованием индикативного составного противомикробного препарата (ICATB). Antimicrobial Stewardship Index [19]. Были рассчитаны средние баллы ICATB. В анализ были включены общие отделения и отделения интенсивной терапии (ОИТ). Отделения неотложной помощи и педиатрические отделения были исключены из исследования.
Общие характеристики участвующих институциональных ASP включают: (1) многопрофильные группы ASP: врачи-инфекционисты, фармацевты, микробиологи, менеджеры медсестер, комитеты по инфекционному контролю и профилактике;(2) Рекомендации по противомикробным препаратам для наиболее распространенных инфекций, обновленные группой ASP и основанные на эпидемиологии учреждения;(3) консенсус между различными экспертами в отношении руководств по противомикробным препаратам после обсуждения и до внедрения;(4) перспективный аудит и обратная связь являются стратегией для всех учреждений, кроме одного (учреждение D внедрило ограничительные назначения; (5) После начала лечения антибиотиками команда ASP (в основном, в составе врача общей практики, подотчетного врачу-инфекционисту) проверяет назначение выбранного проверенный антибиотик и предоставляет прямую обратную связь и рекомендации по продолжению, корректировке, изменению или прекращению лечения; (6) регулярные (каждые 4-6 месяцев) образовательные мероприятия, чтобы напомнить врачам о руководствах по противомикробным препаратам; (7) поддержка руководства больницы для вмешательств команды ASM.
Определенные суточные дозы (DDD), основанные на системе расчета Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), использовались для измерения потребления антибиотиков.DDD на 100 койко-дней до и после лечения цефтриаксоном, цефепимом, пиперациллином/тазобактамом, эртапенемом, меропенемом и ванкомицином регистрировали ежемесячно в каждой больнице. Глобальные показатели для всех больниц рассчитываются каждый месяц в течение периода оценки.
Для измерения заболеваемости MEM-R Aba, CRO-R Eco, ETP-R Kpn, MEM-R Pae и OXA-R Sau количество пациентов с внутрибольничными инфекциями (по данным CDC и микробной культуры с положительной профилактикой) [CDC] Стандарты системы эпиднадзора), разделенное на количество госпитализаций на одну больницу (за 6 месяцев) × 1000 госпитализаций пациентов. На одного пациента был включен только один изолят одного и того же вида. С другой стороны, серьезных изменений в гигиене рук не произошло. , меры предосторожности по изоляции, стратегии очистки и дезинфекции в четырех больницах. В течение периода оценки протокол, внедренный Комитетом по инфекционному контролю и профилактике, оставался неизменным.
Руководства Института клинических и лабораторных стандартов (CLSI) 2009 и 2010 годов использовались для определения тенденций устойчивости с учетом пограничных значений чувствительности каждого изолята во время исследования, чтобы обеспечить сопоставимость результатов.
Прерванный анализ временных рядов для сравнения глобального ежемесячного использования антибиотиков DDD и шестимесячной кумулятивной заболеваемости MEM-R Aba, CRO-R Eco, ETP-R Kpn, MEM-R Pae и OXA-R Sau в больничных палатах и отделениях интенсивной терапии. .Зафиксированы потребление антибиотиков, коэффициенты и частота доинтервенционных инфекций, тенденции до и после вмешательства, изменения абсолютных уровней после вмешательства. Используются следующие определения: β0 – константа, β1 – коэффициент тенденции до вмешательства. , β2 — изменение тренда, а β3 — тренд после вмешательства [20]. Статистический анализ проводили в STATA® 15th Edition. Значение p <0,05 считалось статистически значимым.
Четыре больницы были включены в течение 48 месяцев наблюдения;их характеристики приведены в табл. 1.
Хотя всеми программами руководили эпидемиологи или врачи-инфекционисты (Таблица 2), распределение человеческих ресурсов для ASP различалось по больницам. Средняя стоимость ASP составляла 1143 доллара на 100 коек. рабочие 122,93 и 120,67 часов на 100 коек в месяц, соответственно. Врачи-инфекционисты, эпидемиологи и больничные фармацевты в обоих учреждениях исторически работали больше часов. ASP учреждения D составлял в среднем 2158 долларов на 100 коек в месяц и был самым дорогим пунктом среди 4 учреждений из-за более преданных своему делу специалистов.
До внедрения ASP в четырех учреждениях была самая высокая распространенность антибиотиков широкого спектра действия (цефтриаксон, цефепим, пиперациллин/тазобактам, эртапенем, меропенем и ванкомицин) в общих палатах и отделениях интенсивной терапии.Наблюдается тенденция к увеличению использования (рис. 1). После внедрения ASP использование антибиотиков во всех учреждениях сократилось;в учреждении B (45%) наблюдалось наибольшее снижение, за ним следуют учреждения A (29%), D (28%) и C (20%). период исследования по сравнению с третьим периодом после внедрения (p < 0,001). После внедрения ASP потребление меропенема, цефепима ицефтриаксонзначительно снизился до 49%, 16% и 7% в учреждениях C, D и B соответственно (p < 0,001). Потребление ванкомицина, пиперациллина/тазобактама и эртапенема статистически не отличалось. В случае учреждения A, снижение потребления меропенема, пиперациллина/тазобактама ицефтриаксоннаблюдалась в первый год после внедрения АСП, хотя в течение следующего года поведение не имело тенденции к снижению (p > 0,05).
Тенденции DDD в потреблении антибиотиков широкого спектра действия (цефтриаксон, цефепим, пиперациллин/тазобактам, эртапенем, меропенем и ванкомицин) в отделениях интенсивной терапии и общих отделениях
Статистически значимая тенденция роста наблюдалась для всех антибиотиков, оцениваемых до внедрения АСП в больничных палатах. Потребление эртапенема и меропенема статистически значимо снизилось после внедрения АСП. Однако статистически значимого снижения потребления других антибиотиков не наблюдалось (таблица 3). ). Что касается отделений интенсивной терапии, то до внедрения ASP наблюдалась статистически значимая тенденция к повышению для всех оцениваемых антибиотиков, кроме эртапенема и ванкомицина. После внедрения ASP использование цефтриаксона, цефепима, пиперациллина/тазобактама, меропенема и ванкомицина сократилось.
Что касается бактерий с множественной лекарственной устойчивостью, то до внедрения ASP наблюдалась статистически значимая тенденция к повышению OXA-R Sau, MEM-R Pae и CRO-R Eco. Напротив, тенденции для ETP-R Kpn и MEM-R Aba не были статистически значимыми. Тенденции для CRO-R Eco, MEM-R Pae и OXA-R Sau изменились после внедрения ASP, в то время как тенденции для MEM-R Aba и ETP-R Kpn не были статистически значимыми (табл. 4). ).
Внедрение ASP и оптимальное использование антибиотиков имеют решающее значение для подавления УПП [8, 21]. В нашем исследовании мы наблюдали сокращение использования определенных противомикробных препаратов в трех из четырех исследованных учреждений. Несколько стратегий, применяемых больницами, могут способствовать успеху. ASP этих больниц. Тот факт, что ASP состоит из междисциплинарной команды профессионалов, имеет решающее значение, поскольку они несут ответственность за общение, внедрение и оценку соблюдения рекомендаций по противомикробным препаратам. ASP и внедрение инструментов для мониторинга потребления антибиотиков, которые могут помочь отслеживать любые изменения в назначении антибактериальных препаратов.
Медицинские учреждения, внедряющие ASP, должны адаптировать свои вмешательства к имеющимся человеческим ресурсам и заработной плате группы управления противомикробными препаратами. Наш опыт аналогичен тому, о котором сообщили Perozziello и его коллеги во французской больнице [22]. Другим ключевым фактором была поддержка больницы. администрации в исследовательском центре, что облегчило управление рабочей группой ASP. Кроме того, выделение рабочего времени специалистам по инфекционным заболеваниям, больничным фармацевтам, врачам общей практики и парамедикам является важным элементом успешного внедрения ASP [23]. В учреждениях B и C, то, что врачи общей практики посвящают значительное количество рабочего времени внедрению ASP, возможно, способствовало их высокому соблюдению рекомендаций по противомикробным препаратам, подобно тому, о котором сообщили Гофф и его коллеги [24]. В учреждении C главная медсестра отвечала за мониторинг приверженности противомикробным препаратам и использование и обеспечение ежедневной обратной связи с врачами. Когда было несколько или только один инфекционныйЧтобы облегчить работу специалиста на 800 койках, отличные результаты, полученные с помощью ASP, управляемого медсестрой, были аналогичны результатам исследования, опубликованного Monsees [25].
После внедрения ASP в общих отделениях четырех медицинских учреждений в Колумбии наблюдалась тенденция к снижению потребления всех исследованных антибиотиков, но статистически значимо только для карбапенемов. Использование карбапенемов ранее было связано с побочным ущербом, который отбирает полирезистентные бактерии [26, 27, 28, 29]. Следовательно, снижение его потребления повлияет на заболеваемость лекарственно-устойчивой флорой в больницах, а также на экономию средств.
В этом исследовании внедрение ASP показало снижение частоты CRO-R Eco, OXA-R Sau, MEM-R Pae и MEM-R Aba. Другие исследования в Колумбии также продемонстрировали снижение бета-расширенного спектра. E. coli, продуцирующая лактамазу (БЛРС), и повышенная устойчивость к цефалоспоринам третьего поколения [15, 16]. Исследования также показали снижение заболеваемости MEM-R Pae после введения АСП [16, 18] и других антибиотиков. такие как пиперациллин/тазобактам и цефепим [15, 16]. Дизайн этого исследования не может продемонстрировать, что результаты бактериальной резистентности полностью связаны с внедрением ASP. Другие факторы, влияющие на снижение резистентных бактерий, могут включать повышенное соблюдение гигиены рук. методы очистки и дезинфекции, а также общая осведомленность об УПП, которые могут иметь или не иметь отношение к проведению данного исследования.
Ценность больничных ASP может широко варьироваться от страны к стране. Однако в систематическом обзоре Dilip et al. [30]показали, что после внедрения ASP средняя экономия средств варьировалась в зависимости от размера больницы и региона. среднемесячная стоимость самых дорогих товаров составила 2158 долларов США на 100 коек и 122,93 часа работы на 100 коек в месяц из-за времени, затраченного медицинскими работниками.
Мы знаем, что исследования вмешательств ASP имеют несколько ограничений. Измеряемые переменные, такие как благоприятные клинические исходы или долгосрочное снижение бактериальной резистентности, было трудно соотнести с используемой стратегией ASP, отчасти из-за относительно короткого времени измерения, так как каждый ASP был С другой стороны, изменения в местной эпидемиологии УПП с течением времени могут повлиять на результаты любого исследования.
Однако в нашем исследовании мы использовали прерывистый анализ временных рядов с уровнями и тенденциями в сегменте до вмешательства в качестве контроля для сегмента после вмешательства, обеспечивая методически приемлемый план для измерения эффектов вмешательства. Поскольку разрывы во временном ряду относятся к определенные моменты времени, когда вмешательство было реализовано, вывод о том, что вмешательство напрямую влияет на результаты в период после вмешательства, подкрепляется наличием контрольной группы, которая никогда не принимала вмешательства, и, таким образом, от до вмешательства до конца. период после вмешательства без изменений. Кроме того, дизайн временных рядов может контролировать связанные со временем смешанные эффекты, такие как сезонность [32, 33]. Оценка ASP для анализа прерывистых временных рядов становится все более необходимой из-за необходимости стандартизированных стратегий, показателей результатов. и стандартизированные меры, а также потребность в более надежных моделях времени для оценки ASP. Несмотря на все преимущества этого подхода,есть некоторые ограничения. Количество наблюдений, симметрия данных до и после вмешательства и высокая автокорреляция данных влияют на мощность исследования. Поэтому, если статистически значимое снижение потребления антибиотиков и снижение устойчивости бактерий сообщаются с течением времени, статистическая модель не позволяет нам узнать, какая из нескольких стратегий, реализованных во время ASP, является наиболее эффективной, поскольку все политики ASP реализуются одновременно.
Управление противомикробными препаратами имеет решающее значение для борьбы с возникающими угрозами УПП. В литературе все чаще сообщается об оценках АСП, но методологические недостатки в разработке, анализе и отчетности этих вмешательств препятствуют интерпретации и более широкому внедрению явно успешных вмешательств. ASP быстро развивались на международном уровне, СНСД было трудно продемонстрировать успех таких программ. Несмотря на некоторые присущие ограничения, высококачественные исследования анализа временных рядов могут быть полезны при анализе вмешательств ASP. В нашем исследовании, сравнивающем ASP четырех больницах, мы смогли продемонстрировать, что такую программу можно внедрить в больницах СНСД. должны получить национальную нормативную поддержку, принимая во внимание, что в настоящее время они также являются частьюгарантированные элементы аккредитации больниц, связанные с безопасностью пациентов.
Время публикации: 18 мая 2022 г.