Programi protimikrobnega nadzora (ASP) so postali bistveni steber za optimizacijo uporabe protimikrobnih sredstev, izboljšanje oskrbe bolnikov in zmanjšanje protimikrobne odpornosti (AMR). Tukaj smo ocenili vpliv ASP na porabo protimikrobnih zdravil in AMR v Kolumbiji.
Zasnovali smo retrospektivno opazovalno študijo in izmerili trende porabe antibiotikov in AMR pred in po uvedbi ASP v 4-letnem obdobju (24 mesecev pred in 24 mesecev po uvedbi ASP) z uporabo prekinjene analize časovnih vrst.
ASP se izvajajo glede na razpoložljiva sredstva vsake ustanove. Pred uvedbo ASP je bil trend povečane porabe antibiotikov za vse izbrane ukrepe protimikrobnih zdravil. Po tem je bilo opaženo splošno zmanjšanje porabe antibiotikov. Uporaba ertapenema in meropenema se je zmanjšala v bolnišničnih oddelkih, medtem ko so se ceftriakson, cefepim, piperacilin/tazobaktam, meropenem in vankomicin v enotah intenzivne nege zmanjšali. Trend povečanja oksacilin odpornega Staphylococcus aureus, na ceftriakson odporne Escherichia coli in meropenem odpornega Pseudomosa je bil po uvedbi reverzibilnega Pseudomosa A. .
V naši študiji smo pokazali, da je ASP ključna strategija pri obvladovanju nastajajoče grožnje AMR in pozitivno vpliva na izčrpavanje antibiotikov in odpornost.
Antimikrobna odpornost (AMR) velja za globalno grožnjo javnemu zdravju [1, 2], saj letno povzroči več kot 700.000 smrti. Do leta 2050 bi lahko število smrti doseglo 10 milijonov letno [3] in bi lahko škodilo bruto domači proizvod držav, zlasti držav z nizkimi in srednjimi dohodki (LMIC) [4].
Visoka prilagodljivost mikroorganizmov in razmerje med napačno uporabo protimikrobnih sredstev in AMR sta znana že desetletja [5]. Leta 1996 sta McGowan in Gerding pozvala k »upravljanju protimikrobne uporabe«, vključno z optimizacijo izbire protimikrobnih zdravil, odmerka in trajanja zdravljenja, da bi se nastajajoča grožnja AMR [6]. V zadnjih nekaj letih so programi protimikrobnega nadzora (ASP) postali temeljni steber pri optimizaciji uporabe protimikrobnih sredstev z izboljšanjem skladnosti s smernicami o protimikrobnih zdravilih in je znano, da izboljšujejo oskrbo bolnikov, hkrati pa ugodno vplivajo na AMR. [7, 8].
Države z nizkim in srednjim dohodkom imajo običajno visoko incidenco AMR zaradi pomanjkanja hitrih diagnostičnih testov, protimikrobnih zdravil zadnje generacije in epidemiološkega nadzora [9], zato strategije, usmerjene v ASP, kot so spletno usposabljanje, mentorski programi, nacionalne smernice , in Uporaba platform družbenih medijev je postala prednostna naloga [8]. Vendar pa je integracija teh ASP zahtevna zaradi pogostega pomanjkanja zdravstvenih delavcev, usposobljenih za upravljanje protimikrobov, pomanjkanja elektronskih zdravstvenih kartotek in pomanjkanja nacionalne javnozdravstveno politiko za obravnavo AMR [9].
Več bolnišničnih študij hospitaliziranih bolnikov je pokazalo, da lahko ASP izboljša upoštevanje smernic protimikrobnega zdravljenja in zmanjša nepotrebno porabo antibiotikov, hkrati pa ima ugodne učinke na stopnje AMR, bolnišnične okužbe in rezultate bolnikov [8, 10, 11], 12. Najučinkovitejši posegi vključujejo prospektivni pregled in povratne informacije, preavtorizacijo in priporočila za posebno zdravljenje v objektu [13]. Čeprav je bil uspeh ASP objavljen v Latinski Ameriki, je malo poročil o kliničnem, mikrobiološkem in gospodarskem vplivu teh posegov. [14,15,16,17,18].
Namen te študije je bil oceniti vpliv ASP na porabo antibiotikov in AMR v štirih visoko kompleksnih bolnišnicah v Kolumbiji z uporabo prekinjene analize časovnih vrst.
Retrospektivna opazovalna študija štirih domov v dveh kolumbijskih mestih (Cali in Barranquilla) v 48-mesečnem obdobju od leta 2009 do 2012 (24 mesecev pred in 24 mesecev po uvedbi ASP), izvedena v zelo zapletenih bolnišnicah (ustanovah AD). Poraba antibiotikov in na meropenem odporna Acinetobacter baumannii (MEM-R Aba), na ceftriakson odporna E. coli (CRO-R Eco), na ertapenem odporna Klebsiella pneumoniae (ETP-R Kpn), incidenca Ropenema Pseudomonas aeruginosa (MEM-R Pae) Med študijo so izmerili oksacilin odporen Staphylococcus aureus (OXA-R Sau). Izhodiščna ocena ASP je bila izvedena na začetku študijskega obdobja, čemur je sledilo spremljanje napredovanja ASP v naslednjih šestih mesecih z uporabo indikativne spojine protimikrobne snovi (ICATB) Indeks protimikrobnega nadzora [19]. Izračunani so bili povprečni rezultati ICATB. V analizo so bili vključeni splošni oddelki in enote intenzivne nege (ICU). Urgence in pediatrični oddelki so bili izključeni iz študije.
Skupne značilnosti sodelujočih institucionalnih ASP vključujejo: (1) multidisciplinarne ekipe ASP: zdravniki za nalezljive bolezni, farmacevti, mikrobiologi, vodje medicinskih sester, odbori za nadzor in preprečevanje okužb;(2) protimikrobne smernice za najbolj razširjene okužbe, posodobljene s strani ekipe ASP in temeljijo na epidemiologiji ustanove;(3) soglasje med različnimi strokovnjaki o protimikrobnih smernicah po razpravi in pred izvajanjem;(4) prihodnja revizija in povratne informacije sta strategija za vse ustanove razen ene (ustanova D je izvajala omejevalno predpisovanje (5) Po začetku zdravljenja z antibiotiki skupina ASP (predvsem s strani osebnega zdravnika, ki poroča zdravniku za nalezljive bolezni) pregleda recept izbranega preverjen antibiotik in zagotavlja neposredne povratne informacije in priporočila za nadaljevanje, prilagoditev, spremembo ali prekinitev zdravljenja; (6) redne (vsakih 4-6 mesecev) izobraževalne intervencije, da se zdravniki opomnijo na protimikrobne smernice; (7) podpora vodstva bolnišnice za intervencije ekipe ASM.
Za merjenje porabe antibiotikov so bili uporabljeni določeni dnevni odmerki (DDD), ki temeljijo na sistemu izračuna Svetovne zdravstvene organizacije (WHO).DDD na 100 posteljnih dni pred in po intervenciji s ceftriaksonom, cefepimom, piperacilinom/tazobaktamom, ertapenemom, meropenemom in vankomicinom je bil zabeležen mesečno v vsaki bolnišnici. Globalne meritve za vse bolnišnice se ustvarijo vsak mesec v obdobju ocenjevanja.
Za merjenje incidence MEM-R Aba, CRO-R Eco, ETP-R Kpn, MEM-R Pae in OXA-R Sau, število bolnikov z bolnišničnimi okužbami (glede na profilakso CDC in mikrobno pozitivno kulturo). [ Standardi nadzornega sistema CDC), deljeno s številom sprejemov na bolnišnico (v 6 mesecih) × 1000 sprejemov pacientov. Na pacienta je bil vključen samo en izolat iste vrste. Po drugi strani pa ni bilo večjih sprememb v higieni rok , izolacijski ukrepi, strategije čiščenja in razkuževanja v štirih bolnišnicah. V obdobju ocenjevanja je protokol, ki ga je izvajal Odbor za nadzor in preprečevanje okužb, ostal nespremenjen.
Smernice Inštituta za klinične in laboratorijske standarde (CLSI) iz leta 2009 in 2010 so bile uporabljene za določitev trendov odpornosti ob upoštevanju mejnih vrednosti občutljivosti vsakega izolata v času študije, da se zagotovi primerljivost rezultatov.
Analiza prekinjene časovne serije za primerjavo globalne mesečne uporabe antibiotikov DDD in šestmesečne kumulativne incidence MEM-R Aba, CRO-R Eco, ETP-R Kpn, MEM-R Pae in OXA-R Sau na bolnišničnih oddelkih in enotah intenzivne nege .Zabeleženi so bili poraba antibiotikov, koeficienti in incidenca okužb pred intervencijo, trendi pred in po posegu ter spremembe absolutnih ravni po posegu. Uporabljene so naslednje definicije: β0 je konstanta, β1 je koeficient trenda pred posegom. , β2 je sprememba trenda, β3 pa je trend po intervenciji [20]. Statistična analiza je bila izvedena v STATA® 15. izdaji. P-vrednost < 0,05 je veljala za statistično pomembno.
V 48-mesečnem spremljanju so bile vključene štiri bolnišnice;njihove značilnosti so prikazane v tabeli 1.
Čeprav so vse programe vodili epidemiologi ali zdravniki za nalezljive bolezni (tabela 2), se je porazdelitev človeških virov za ASP po bolnišnicah razlikovala. Povprečni stroški ASP so bili 1.143 $ na 100 postelj. Instituciji D in B sta porabili najdlje časa za intervencijo ASP, delajo 122,93 oziroma 120,67 ur na 100 postelj na mesec. Zdravniki za nalezljive bolezni, epidemiologi in bolnišnični farmacevti v obeh ustanovah so imeli v preteklosti višje ure. ASP inštitucije D je v povprečju znašal 2.158 $ na 100 postelj na mesec in je bil najdražji izdelek med 4. ustanovah zaradi bolj predanih specialistov.
Pred uvedbo ASP so imele štiri ustanove najvišjo razširjenost antibiotikov širokega spektra (ceftriakson, cefepim, piperacilin/tazobaktam, ertapenem, meropenem in vankomicin) na splošnih oddelkih in oddelkih za intenzivno nego.Obstaja trend naraščanja uporabe (Slika 1). Po uvedbi ASP se je uporaba antibiotikov v institucijah zmanjšala;Najbolj se je zmanjšala ustanova B (45 %), sledile so ji ustanove A (29 %), D (28 %) in C (20 %). Ustanova C je obrnila trend porabe antibiotikov, pri čemer so bile ravni še nižje kot v prvi študijsko obdobje v primerjavi s tretjim obdobjem po implementaciji (p < 0,001). Po uvedbi ASP je uživanje meropenema, cefepima inceftriaksonznatno zmanjšala na 49%, 16% in 7% v ustanovah C, D in B (p < 0,001). Poraba vankomicina, piperacilina/tazobaktama in ertapenema se statistično ni razlikovala. V primeru ustanove A, zmanjšana poraba meropenema, piperacilina/tazobaktama inceftriaksonje bilo opaženo v prvem letu po uvedbi ASP, čeprav vedenje v naslednjem letu ni kazalo trenda padanja (p > 0,05).
DDD trendi pri porabi antibiotikov širokega spektra (ceftriakson, cefepim, piperacilin/tazobaktam, ertapenem, meropenem in vankomicin) na oddelkih za intenzivno nego in na splošnih oddelkih
Pri vseh antibiotikih, ocenjenih pred uvedbo ASP na bolnišnične oddelke, je bil opažen statistično pomemben trend naraščanja. Poraba ertapenema in meropenema se je po uvedbi ASP statistično značilno zmanjšala. Vendar statistično pomembnega zmanjšanja porabe drugih antibiotikov niso opazili (tabela 3 ).Glede na ICU je bil pred uvedbo ASP opažen statistično pomemben trend naraščanja za vse ocenjene antibiotike, razen ertapenema in vankomicina. Po uvedbi ASP se je zmanjšala uporaba ceftriaksona, cefepima, piperacilina/tazobaktama, meropenema in vankomicina.
Kar zadeva bakterije, odporne na več zdravil, je bil pred uvedbo ASP statistično pomemben trend naraščanja pri OXA-R Sau, MEM-R Pae in CRO-R Eco. V nasprotju s tem so trendi za ETP-R Kpn in MEM-R Aba niso bili statistično pomembni. Trendi za CRO-R Eco, MEM-R Pae in OXA-R Sau so se po uvedbi ASP spremenili, medtem ko trendi za MEM-R Aba in ETP-R Kpn niso bili statistično pomembni (tabela 4 ).
Izvajanje ASP in optimalna uporaba antibiotikov sta ključnega pomena za zatiranje AMR [8, 21]. V naši študiji smo opazili zmanjšanje uporabe nekaterih protimikrobnih zdravil v treh od štirih preučenih institucij. Več strategij, ki jih izvajajo bolnišnice, lahko prispeva k uspehu ASP teh bolnišnic. Dejstvo, da je ASP sestavljen iz interdisciplinarne ekipe strokovnjakov, je ključnega pomena, saj so odgovorni za druženje, izvajanje in merjenje skladnosti s smernicami za protimikrobna zdravila. Druge uspešne strategije vključujejo razpravo o antibakterijskih smernicah s specialisti, ki predpisujejo zdravila, pred izvajanjem ASP in uvedba orodij za spremljanje porabe antibiotikov, ki lahko pomagajo spremljati kakršne koli spremembe pri predpisovanju antibakterijskih zdravil.
Zdravstvene ustanove, ki izvajajo ASP, morajo svoje intervencije prilagoditi razpoložljivim človeškim virom in plačni podpori skupine za nadzor protimikrobnih zdravil. Naše izkušnje so podobne tistim, o katerih poročajo Perozziello in sodelavci v francoski bolnišnici [22]. Drug ključni dejavnik je bila podpora bolnišnice. administracija v raziskovalni ustanovi, kar je olajšalo vodenje delovne skupine ASP. Poleg tega je dodelitev delovnega časa specialistom za nalezljive bolezni, bolnišničnim farmacevtom, splošnim zdravnikom in reševalcem bistven element uspešnega izvajanja ASP [23]. V ustanovah B in C, je posvetitev velikega delovnega časa zdravnikov splošne medicine izvajanju ASP morda prispevala k njihovi visoki skladnosti s smernicami za protimikrobna zdravila, podobno kot so poročali Goff in sodelavci [24]. V ustanovi C je bila glavna medicinska sestra odgovorna za spremljanje adherence protimikrobnih zdravil in uporabo in zagotavljanje vsakodnevnih povratnih informacij zdravnikom.Ko je bilo malo ali samo ena infekcijska disstrokovnjaka za enostavnost v 800 posteljah, so bili odlični rezultati, doseženi z ASP, ki ga vodijo medicinske sestre, podobni tistim v študiji, ki jo je objavil Monsees [25].
Po uvedbi ASP na splošnih oddelkih štirih zdravstvenih ustanov v Kolumbiji je bil opažen trend zmanjševanja porabe vseh raziskanih antibiotikov, vendar le statistično pomemben za karbapeneme. Uporaba karbapenemov je bila prej povezana s kolateralno škodo, ki izbere za bakterije, odporne na več zdravil [26,27,28,29]. Zato bo zmanjšanje njegove porabe vplivalo na pojavnost flore, odporne na zdravila v bolnišnicah, pa tudi na prihranke pri stroških.
V tej študiji je izvajanje ASP pokazalo zmanjšanje incidence CRO-R Eco, OXA-R Sau, MEM-R Pae in MEM-R Aba. Druge študije v Kolumbiji so pokazale tudi zmanjšanje beta razširjenega spektra E. coli, ki proizvaja -laktamazo (ESBL), in povečana odpornost na cefalosporine tretje generacije [15, 16]. Študije so poročale tudi o zmanjšanju incidence MEM-R Pae po dajanju ASP [16, 18] in drugih antibiotikov kot so piperacilin/tazobaktam in cefepim [15, 16]. Zasnova te študije ne more dokazati, da se rezultati odpornosti bakterij v celoti pripišejo izvajanju ASP. Drugi dejavniki, ki vplivajo na zmanjšanje odpornih bakterij, lahko vključujejo povečano upoštevanje higiene rok in prakse čiščenja in dezinfekcije ter splošno ozaveščenost o AMR, ki je lahko ali pa tudi ne pomembna za izvedbo te študije.
Vrednost bolnišničnih ASP se lahko zelo razlikuje od države do države. Vendar pa v sistematičnem pregledu Dilip et al.[30]pokazala, da so se po uvedbi ASP povprečni prihranki pri stroških razlikovali glede na velikost bolnišnice in regijo. Povprečni prihranek stroškov v ameriški študiji je bil 732 $ na pacienta (razpon 2,50–2640), s podobnim trendom v evropski študiji. povprečni mesečni stroški najdražjih artiklov so bili 2.158 $ na 100 postelj in 122,93 ur dela na 100 postelj na mesec zaradi časa, ki so ga vložili zdravstveni delavci.
Zavedamo se, da imajo raziskave o intervencijah ASP več omejitev. Izmerjene spremenljivke, kot so ugodni klinični izidi ali dolgoročno zmanjšanje odpornosti bakterij, je bilo težko povezati z uporabljeno strategijo ASP, deloma zaradi relativno kratkega časa merjenja, odkar je bil vsak ASP Po drugi strani lahko spremembe v lokalni epidemiologiji AMR z leti vplivajo na rezultate katere koli študije. Poleg tega statistična analiza ni uspela zajeti učinkov, ki so se pojavili pred intervencijo ASP [31].
V naši študiji pa smo kot kontrole za segment po intervenciji uporabili analizo diskontinuirane časovne vrste z ravnmi in trendi v segmentu pred intervencijo, ki zagotavlja metodično sprejemljivo zasnovo za merjenje učinkov intervencije. Ker se prelomi v časovni vrsti nanašajo na V določenih časovnih obdobjih, ko je bila intervencija izvedena, sklep, da intervencija neposredno vpliva na rezultate v obdobju po posegu, je podkrepljen s prisotnostjo kontrolne skupine, ki nikoli ni imela posega, in tako od pred-intervencije do intervencije. obdobje po intervenciji ni sprememb. Poleg tega lahko načrti časovnih vrst nadzorujejo s časom povezane zmede učinke, kot je sezonskost [32, 33]. Vrednotenje ASP za analizo prekinjene časovne vrste je vse bolj potrebno zaradi potrebe po standardiziranih strategijah, merilih rezultatov , standardiziranih ukrepov ter potrebo po bolj robustnih časovnih modelih pri ocenjevanju ASP. Kljub vsem prednostim tega pristopa,obstajajo nekatere omejitve. Število opazovanj, simetrija podatkov pred in po posegu ter visoka avtokorelacija podatkov vse vpliva na moč študije. Če sta torej statistično značilna zmanjšanja porabe antibiotikov in zmanjšanje odpornosti bakterij se poroča skozi čas, nam statistični model ne omogoča vedeti, katera od več strategij, ki se izvajajo med ASP, je najučinkovitejša, ker se vse politike ASP izvajajo hkrati.
Protimikrobno skrbništvo je ključnega pomena za obravnavo nastajajočih groženj AMR. V literaturi se vse pogosteje poroča o ocenah ASP, vendar metodološke pomanjkljivosti pri načrtovanju, analizi in poročanju teh posegov ovirajo razlago in širše izvajanje očitno uspešnih intervencij. Čeprav je število velikih ASP-ji so hitro rasli na mednarodni ravni, LMIC je bilo težko dokazati uspeh takšnih programov. Kljub nekaterim prirojenim omejitvam so lahko visokokakovostne študije prekinjene analize časovnih vrst uporabne pri analizi intervencij ASP. V naši študiji, ki primerjamo ASP-je štirih bolnišnicah smo uspeli dokazati, da je mogoče izvajati tak program v bolnišničnem okolju LMIC. Nadalje dokazujemo, da ima ASP ključno vlogo pri zmanjševanju porabe antibiotikov in odpornosti. Verjamemo, da kot politika javnega zdravja ASP morajo prejeti nacionalno regulativno podporo, ob upoštevanju, da so trenutno tudi del menezagotovljeni elementi bolnišnične akreditacije, povezani z varnostjo pacientov.
Čas objave: 18. maj 2022