Antimicrobial Stewardship Programs (ASPs) микробго каршы колдонууну оптималдаштыруу, пациенттин камын жакшыртуу жана микробго каршы туруктуулукту (AMR) азайтуу үчүн маанилүү мамы болуп калды. Бул жерде биз ASPтин Колумбиядагы микробго каршы керектөө жана AMR таасирин бааладык.
Биз ретроспективдүү байкоочу изилдөөнү иштеп чыктык жана антибиотикти керектөөнүн жана AMRдин тенденцияларын 4 жылдык мөөнөттүн ичинде (ASP ишке ашканга чейин 24 ай мурун жана 24 ай өткөндөн кийин) үзгүлтүккө учураган тайм-серияларды талдоо аркылуу өлчөгөн.
ASP ар бир мекеменин колдо болгон ресурстарынын негизинде ишке ашырылат. ASP ишке ашырылганга чейин микробго каршы каражаттардын бардык тандалган чаралары үчүн антибиотикти керектөөнүн көбөйүү тенденциясы байкалган. Андан кийин антибиотикти керектөөнүн жалпы азайышы байкалган. Эртапенем жана меропенемди колдонуу азайган. оорукана бөлүмдөрүндө, ал эми цефтриаксон, цефепим, пиперациллин/тазобактам, меропенем жана ванкомицин интенсивдүү терапия бөлүмдөрүндө азайган. Оксациллинге туруктуу Staphylococcus aureus, цефтриаксонго туруктуу Escherichia coli жана меропенемге туруштук берүүчү Pseudomonasa-ны кайра колдонуудан кийин көбөйүү тенденциясы. .
Биздин изилдөөбүздө биз ASP AMR пайда болгон коркунучун чечүүдө негизги стратегия экенин жана антибиотиктердин түгөнүшүнө жана туруктуулугуна оң таасирин тийгизерин көрсөтөбүз.
Микробго каршы туруктуулук (AMR) коомдук ден соолук үчүн глобалдык коркунуч катары каралат [1, 2], бул жыл сайын 700 000ден ашуун адамдын өлүмүнө алып келет. 2050-жылга карата өлүмдөрдүн саны жылына 10 миллионго чейин жетиши мүмкүн [3] жана жалпы кирешеге зыян келтириши мүмкүн. өлкөлөрдүн, өзгөчө төмөн жана орто кирешелүү өлкөлөрдүн (LMICs) ички продукциясы [4].
Микроорганизмдердин жогорку ийкемдүүлүгү жана антимикробдук дарыларды туура эмес колдонуу менен AMR ортосундагы байланыш ондогон жылдар бою белгилүү болгон [5]. 1996-жылы Макгоуан жана Гердинг микробго каршы каражаттарды тандоону, дозасын жана дарылоонун узактыгын оптималдаштырууну камтыган "микробго каршы колдонууну башкарууга" чакырышты. AMR пайда болгон коркунучу [6]. Акыркы бир нече жыл ичинде, микробго каршы башкаруу программалары (ASPs) микробго каршы көрсөтмөлөргө карманууну жакшыртуу аркылуу микробго каршы колдонууну оптималдаштырууда негизги түркүк болуп калды жана AMRга жагымдуу таасир тийгизип, бейтаптарды тейлөөнү жакшыртаары белгилүү. [7, 8].
Төмөн жана орто кирешелүү өлкөлөрдө, адатта, тез диагностикалык тесттердин, акыркы муундагы микробго каршы препараттардын жана эпидемиологиялык көзөмөлдүн [9] жетишсиздигинен AMR оорусунун жогорку деңгээли бар, ошондуктан онлайн окутуу, насаатчылык программалары, улуттук колдонмолор сыяктуу ASP-багытталган стратегиялар , жана социалдык медиа платформаларын колдонуу артыкчылыктуу болуп калды [8].Бирок, микробго каршы башкаруу боюнча окутулган медициналык адистердин тез-тез жетишсиздигинен, электрондук медициналык документтердин жоктугунан, бул ASPлерди интеграциялоо кыйынга турат. коомдук саламаттык сактоо саясаты AMR чечүү үчүн [9].
Ооруканага жаткырылган бейтаптардын бир нече стационардык изилдөөлөрү ASP микробго каршы дарылоо көрсөтмөлөрүнө карманууну жакшыртууга жана керексиз антибиотикти керектөөнү кыскартууга болорун көрсөттү, ошол эле учурда AMR курстарына, ооруканадан түшкөн инфекцияларга жана пациенттин натыйжаларына жакшы таасир этет [8, 10, 11], 12]. Эң эффективдүү кийлигишүүлөргө келечектүү карап чыгуу жана кайтарым байланыш, алдын ала уруксат берүү жана мекемеге тиешелүү дарылоо сунуштары кирет [13]. ASPтин ийгилиги Латын Америкасында жарыяланганы менен, бул кийлигишүүлөрдүн клиникалык, микробиологиялык жана экономикалык таасири жөнүндө бир нече отчеттор бар. [14,15,16,17,18].
Бул изилдөөнүн максаты ASPтин антибиотикти керектөөсүнө жана Колумбиянын төрт комплекстүү ооруканасында AMRга тийгизген таасирин үзгүлтүккө учураган убакыт сериясынын анализин колдонуу менен баалоо болгон.
2009-жылдан 2012-жылга чейин 48 айлык мөөнөттүн ичинде Колумбиянын эки шаарында (Кали жана Барранкилья) төрт үйдү ретроспективдүү байкоочу изилдөө (ASP ишке ашкандан 24 ай мурун жана 24 ай өткөндөн кийин) өтө татаал ооруканаларда (медициналык мекемелерде) аткарылган. Антибиотиктерди керектөө жана меропенемге туруктуу Acinetobacter baumannii (MEM-R Aba), цефтриаксонго туруктуу E. coli (CRO-R Eco), эртапенемге туруктуу Klebsiella pneumoniae (ETP-R Kpn), Ropenem Pseudomonas aeruginosa (MEM-R Pae) жана Оксациллинге туруктуу Staphylococcus aureus (OXA-R Sau) изилдөө учурунда өлчөнөт. Изилдөө мезгилинин башында ASPдин баштапкы баалоосу жүргүзүлдү, андан кийин Индикативдик кошунду микробго каршы каражатты (ICATB) колдонуу менен кийинки алты ай ичинде ASP прогрессиясына мониторинг жүргүзүлдү. Antimicrobial Stewardship Index [19]. ICATB орточо упайлары эсептелди. Жалпы палаталар жана реанимация бөлүмдөрү (ICUs) анализге киргизилди. Тез жардам бөлмөлөрү жана педиатриялык палаталар изилдөөдөн чыгарылды.
Катышуучу институттук АСПнын жалпы мүнөздөмөсү төмөнкүлөрдү камтыйт: (1) Көп тармактуу ASP топтору: инфекциялык дарыгерлер, фармацевттер, микробиологдор, медайымдардын жетекчилери, инфекцияны көзөмөлдөө жана алдын алуу комитеттери;(2) АСП тобу тарабынан жаңыланган жана мекеменин эпидемиологиясына негизделген эң кеңири таралган инфекциялар үчүн микробго каршы көрсөтмөлөр;(3) талкуудан кийин жана ишке ашырууга чейин микробго каршы көрсөтмөлөр боюнча ар кандай эксперттердин консенсусуна;(4) болочок аудит жана кайтарым байланыш – бул бир мекемеден башкасынын бардыгы үчүн стратегия (D мекемеси чектөөчү рецепттерди ишке ашырган (5) Антибиотиктерди дарылоо башталгандан кийин, ASP тобу (негизинен инфекциялык оорунун дарыгерине отчет берген GP тарабынан) тандалган дарыгердин рецептин карап чыгат. антибиотикти текшерет жана дарылоону улантуу, тууралоо, өзгөртүү же токтотуу боюнча түз пикирлерди жана сунуштарды берет; (6) микробго каршы көрсөтмөлөрдү дарыгерлерге эскертип туруу үчүн үзгүлтүксүз (ар бир 4-6 ай) билим берүү иш-чаралары; (7) ASM тобунун кийлигишүүсү үчүн оорукананын жетекчилигинин колдоосу.
Антибиотикти керектөөнү өлчөө үчүн Дүйнөлүк Саламаттыкты сактоо Уюмунун (ДСУ) эсептөө системасынын негизинде аныкталган суткалык дозалар (DDDs) колдонулган.Цефтриаксон, цефепим, пиперациллин/тазобактам, эртапенем, меропенем жана ванкомицин менен кийлигишүүгө чейин жана андан кийин 100 керебет-күнгө DDD ар бир ооруканада ай сайын катталып турат. Бардык ооруканалар үчүн глобалдык көрсөткүчтөр ай сайын баалоо мезгилинде түзүлөт.
MEM-R Aba, CRO-R Eco, ETP-R Kpn, MEM-R Pae жана OXA-R Sau ооруларын өлчөө үчүн, ооруканадан түшкөн инфекциялар менен ооругандардын саны (CDC жана микробдук культура-позитивдүү профилактика боюнча) [CDC] Көзөмөлдөө тутумунун стандарттары) ооруканага түшкөндөрдүн санына (6 ай ичинде) × 1000 пациентти кабыл алуу. Ар бир пациентке бир эле түрдөгү бир изолят киргизилген. Экинчи жагынан, кол гигиенасында олуттуу өзгөрүүлөр болгон жок. , төрт ооруканада изоляциялык чаралар, тазалоо жана дезинфекциялоо стратегиялары. Баалоо мезгилинде Инфекцияны көзөмөлдөө жана алдын алуу комитети тарабынан аткарылган протокол өзгөрүүсүз калды.
2009 жана 2010 Клиникалык жана Лабораториялык Стандарттар Институтунун (CLSI) көрсөтмөлөрү изилдөө учурунда ар бир изоляциянын сезгичтик чектерин эске алуу менен каршылыктын тенденцияларын аныктоо үчүн, натыйжалардын салыштырылышын камсыз кылуу үчүн колдонулган.
Оорукана бөлүмдөрүндө жана реанимация бөлүмдөрүндө MEM-R Aba, CRO-R Eco, ETP-R Kpn, MEM-R Pae жана OXA-R Sau дарттарынын глобалдык ай сайынкы DDD антибиотиктерин колдонууну жана алты айлык кумулятивдүү ооруну салыштыруу үчүн үзгүлтүккө учураган убакыт серияларын талдоо. .Антибиотиктерди керектөө, интервенцияга чейинки инфекциялардын коэффициенттери жана инфекциондук инциденттери, интервенцияга чейинки жана андан кийинки тенденциялар, интервенциядан кийин абсолюттук деңгээлдердеги өзгөрүүлөр катталган. Төмөнкү аныктамалар колдонулат: β0 – туруктуу, β1 – интервенцияга чейинки тенденциянын коэффициенти , β2 - тенденциянын өзгөрүшү, ал эми β3 - кийлигишүүдөн кийинки тенденция [20]. Статистикалык талдоо STATA® 15th Edition.A p-мааниси < 0,05 статистикалык жактан маанилүү деп эсептелген.
48 айлык байкоо учурунда төрт оорукана киргизилген;алардын мүнөздөмөлөрү 1-таблицада көрсөтүлгөн.
Бардык программаларды эпидемиологдор же инфекционист врачтар жетектегени менен (2-таблица), ASP үчүн адам ресурстарын бөлүштүрүү ооруканалар боюнча ар кандай болгон. ASPтин орточо баасы 100 керебетке 1143 долларды түзгөн. D жана B мекемелери ASP кийлигишүүсү үчүн эң көп убакыт өткөрүшкөн. айына 100 керебетке 122,93 жана 120,67 саат иштешет. Эки мекемеде тең инфекционисттердин, эпидемиологдордун жана оорукананын фармацевттеринин иш убактысы жогору болгон. D мекемесинин ASP орточо эсеп менен 100 керебетке 2,158 долларды түзүп, 4 орто эсеп менен эң кымбат нерсе болгон. мекемелерге көбүрөөк берилген адистердин эсебинен.
ASP ишке ашырылганга чейин төрт мекемеде жалпы палаталарда жана реанимация бөлүмдөрүндө кеңири спекторлуу антибиотиктердин (цефтриаксон, цефепим, пиперациллин/тазобактам, эртапенем, меропенем жана ванкомицин) эң жогорку таралышы болгон.Колдонуунун өсүү тенденциясы байкалууда (1-сүрөт). ASP ишке ашырылгандан кийин, антибиотиктерди колдонуу мекемелер боюнча кыскарган;В мекемеси (45%) эң чоң кыскарууну көрсөттү, андан кийин А (29%), D (28%) жана С (20%) мекемелери турат. С мекемеси антибиотиктерди керектөө тенденциясын өзгөртүп, деңгээли биринчиге караганда дагы төмөн болгон. үчүнчү пост-ишке мезгилине салыштырганда изилдөө мезгили (p <0.001). ASP ишке ашыруу кийин, меропенем керектөө, cefepime, жанацефтриаксонC, D жана B мекемелеринде 49%, 16% жана 7% га чейин олуттуу кыскарган (p <0.001). Vancomycin, пиперациллин/тазобактам жана эртапенемди керектөө статистикалык жактан айырмаланган эмес. А мекемесинде, меропенемди, пиперациллинди/тазобактамды керектөөнүн кыскарышы жанацефтриаксонASP ишке ашырылгандан кийинки биринчи жылы байкалган, бирок кийинки жылы жүрүм-турум төмөндөө тенденциясын көрсөткөн эмес (p > 0,05).
ICU жана жалпы палаталарда кең спектрдеги антибиотиктерди (цефтриаксон, цефепим, пиперациллин/тазобактам, эртапенем, меропенем жана ванкомицин) керектөөдөгү DDD тенденциялары
Оорукана бөлүмдөрүндө ASP ишке ашырылганга чейин бааланган бардык антибиотиктер боюнча статистикалык маанилүү өсүү тенденциясы байкалды. Эртапенем менен меропенемди керектөө ASP ишке ашырылгандан кийин статистикалык жактан олуттуу азайган. Бирок, башка антибиотиктерди керектөөдө статистикалык олуттуу төмөндөө байкалган эмес (3-таблица). ).ICU боюнча, ASP ишке ашырууга чейин, бааланган бардык антибиотиктер үчүн статистикалык маанилүү өсүш тенденциясы байкалды, эртапенем жана vancomycin. ASP ишке ашкандан кийин, ceftriaxone, cefepime, piperacillin/tazobaktam, meropenem жана vancomycin колдонуу азайган.
Көп дарыга туруктуу бактерияларга келсек, ASPs ишке ашырылганга чейин OXA-R Sau, MEM-R Pae жана CRO-R Ecoдо статистикалык жактан маанилүү өсүш тенденциясы байкалган. Ал эми ETP-R Kpn жана MEM-R тенденциялары Aba статистикалык жактан маанилүү болгон эмес. CRO-R Eco, MEM-R Pae жана OXA-R Sau үчүн тенденциялар ASP ишке ашырылгандан кийин өзгөрдү, ал эми MEM-R Aba жана ETP-R Kpn үчүн тенденциялар статистикалык жактан маанилүү болгон эмес (4-таблица. ).
ASPти ишке ашыруу жана антибиотиктерди оптималдуу колдонуу AMRди басуу үчүн абдан маанилүү [8, 21].Биздин изилдөөбүздө биз изилденген төрт мекеменин үчөөндө айрым микробго каршы каражаттарды колдонуунун кыскарышын байкадык. Ооруканалар тарабынан ишке ашырылган бир нече стратегия ийгиликке салым кошо алат. бул ооруканалардын ASP'теринин. ASP адистердин дисциплиналар аралык командасынан турганы абдан маанилүү, анткени алар микробго каршы көрсөтмөлөрдү социалдаштыруу, ишке ашыруу жана алардын сакталышын өлчөө үчүн жооптуу. ASP жана антибиотиктерди керектөөнү көзөмөлдөө үчүн инструменттерди киргизүү, антибактериалдык рецепттердеги бардык өзгөрүүлөрдү байкап турууга жардам берет.
ASP'терди ишке ашырган саламаттыкты сактоо мекемелери өз кийлигишүүлөрүн колдо болгон адам ресурстарына жана микробго каршы башкаруу боюнча команданын эмгек акысына ылайыкташтырууга тийиш. Биздин тажрыйба Перозциелло жана француз ооруканасындагы кесиптештери билдиргенине окшош [22]. Дагы бир негизги фактор оорукананын колдоосу болгон. ASP жумушчу тобун башкарууну жеңилдеткен илимий мекемедеги администрация. Мындан тышкары, жугуштуу оорулар боюнча адистерге, ооруканалардын фармацевттерине, жалпы практикалык дарыгерлерге жана фельдшерлерге жумуш убактысын бөлүштүрүү ASP [23] ийгиликтүү ишке ашыруунун маанилүү элементи болуп саналат. жана C, ЖТБнын олуттуу жумуш убактысын ASPди ишке ашырууга арнаганы, Гофф жана кесиптештери [24] кабарлагандай, алардын антимикробдук көрсөтмөлөргө жогорку шайкеш келишине салым кошкон болушу мүмкүн. колдонуу жана дарыгерлерге күнүмдүк пикир менен камсыз кылуу. Жугуштуу оорулар аз же бир гана болгондо800 керебетти жеңилдеткен адис, медайым башкарган ASP менен алынган эң сонун натыйжалар Монсис [25] тарабынан жарыяланган изилдөөгө окшош болгон.
Колумбиянын төрт саламаттыкты сактоо мекемелеринин жалпы бөлүмдөрүндө ASP ишке ашырылгандан кийин, бардык изилденген антибиотиктерди керектөөнүн төмөндөө тенденциясы байкалган, бирок карбапенемдер үчүн статистикалык жактан гана маанилүү. Карбапенемдерди колдонуу мурда күрөө зыяны менен байланыштырылып келген. көп дарыга туруктуу бактериялар [26,27,28,29].Ошондуктан анын керектөөсүн азайтуу ооруканаларда дарыга туруктуу флоранын пайда болушуна, ошондой эле чыгымдарды үнөмдөөгө таасирин тийгизет.
Бул изилдөөдө, ASP ишке ашыруу CRO-R Eco, OXA-R Sau, MEM-R Pae жана MEM-R Aba ооруларынын азайгандыгын көрсөттү. Колумбиядагы башка изилдөөлөр да кеңейтилген спектрдеги бета азайгандыгын көрсөттү. -lactamase (ESBL) өндүрүүчү E. coli жана үчүнчү муундагы цефалоспориндерге туруктуулукту жогорулатат [15, 16]. Изилдөөлөр ошондой эле ASP [16, 18] жана башка антибиотиктерди башкаруудан кийин MEM-R Pae оорусунун азайгандыгын билдирди. мисалы, пиперациллин/тазобактам жана цефепим [15, 16]. Бул изилдөөнүн дизайны бактериялык каршылыктын натыйжалары толугу менен ASPтин ишке ашырылышына байланыштуу экенин көрсөтө албайт. Туруктуу бактериялардын азайышына таасир этүүчү башка факторлор кол гигиенасын сактоону күчөтүшү мүмкүн. жана тазалоо жана дезинфекциялоо практикасы, ошондой эле бул изилдөөнү өткөрүүгө тиешеси бар же болбошу мүмкүн болгон AMR жөнүндө жалпы маалымат.
Оорукананын ASPтеринин баасы өлкөдөн өлкөгө жараша ар кандай болушу мүмкүн. Бирок, системалуу кароодо, Dilip et al.[30]ASPти ишке ашыргандан кийин орточо чыгымды үнөмдөө оорукананын көлөмүнө жана аймакка жараша өзгөрүп турганын көрсөттү. АКШдагы изилдөөдө орточо чыгымды үнөмдөө бир пациентке 732 долларды түздү (диапазон 2,50-2640), европалык изилдөөдө ушундай тенденция бар. Биздин изилдөөдө, эң кымбат буюмдардын орточо айлык баасы 100 керебетке 2,158 долларды жана саламаттыкты сактоо адистери тарабынан жумшалган убакыттын эсебинен айына 100 керебетке 122,93 саат жумушту түздү.
Биз ASP кийлигишүү боюнча изилдөө бир нече чектөөлөр бар экенин билебиз. Мындай жагымдуу клиникалык натыйжалар же бактериялык каршылык узак мөөнөттүү кыскартуу сыяктуу өлчөнгөн өзгөрмөлөр, ар бир ASP бери салыштырмалуу кыска өлчөө убактысы жарым-жартылай колдонулган ASP стратегиясына байланыштуу кыйын болгон. ишке ашырылган.Башка жагынан алганда, жергиликтүү AMR эпидемиологиясынын жылдар бою өзгөрүшү кандайдыр бир изилдөөнүн натыйжаларына таасир этиши мүмкүн. Мындан тышкары, статистикалык талдоо ASP кийлигишүүсүнө чейин болгон таасирлерди кармай алган жок [31].
Бирок биздин изилдөөбүздө интервенциядан кийинки сегмент үчүн башкаруу элементтери катары интервенцияга чейинки сегменттеги деңгээлдер жана тенденциялар менен үзгүлтүксүз убакыт серияларынын анализин колдондук, интервенция эффекттерин өлчөө үчүн методикалык жактан алгылыктуу дизайнды камсыз кылдык. кийлигишүү ишке ашырылган белгилүү бир учурларда, кийлигишүү түздөн-түз кийлигишүүдөн кийинки мезгилдеги натыйжаларга таасир этет деген тыянак эч качан кийлигишүү болбогон контролдук топтун катышуусу менен бекемделет, демек, кийлигишүүгө чейинки мезгилден баштап интервенциядан кийинки мезгил эч кандай өзгөрүү болбойт. Мындан тышкары, убакыт серияларынын долбоорлору мезгилдүүлүк сыяктуу убакытка байланыштуу чаташтыргыч эффекттерди көзөмөлдөй алат [32, 33]. Үзгүлтүккө учураган тайм серияларын талдоо үчүн ASP баалоо стандартташтырылган стратегияларга, жыйынтык чараларына муктаждыктан улам барган сайын зарыл болуп баратат. , жана стандартташтырылган чаралар жана убакыт моделдеринин ASP баалоодо күчтүүрөөк болушунун зарылдыгы. Бул ыкманын бардык артыкчылыктарына карабастан,кээ бир чектөөлөр бар.Байкоолордун саны, интервенцияга чейинки жана андан кийинки маалыматтардын симметриясы жана маалыматтардын жогорку автокорреляциясы изилдөөнүн кубаттуулугуна таасир этет.Ошондуктан, антибиотикти керектөөнүн статистикалык жактан олуттуу кыскаруусу жана бактериялык каршылыктын төмөндөшү убакыттын өтүшү менен билдирилсе, статистикалык модель ASP учурунда ишке ашырылган бир нече стратегиянын кайсынысы эң натыйжалуу экенин билүүгө мүмкүндүк бербейт, анткени бардык ASP саясаттары бир убакта ишке ашырылат.
Антимикробдук башкаруу пайда болуп жаткан AMR коркунучтарын чечүү үчүн абдан маанилүү. ASPтин баалоолору адабияттарда барган сайын көбөйүүдө, бирок бул интервенцияларды долбоорлоодогу, талдоодогу жана отчеттуулуктагы методологиялык кемчиликтер ийгиликтүү көрүнгөн интервенцияларды чечмелөөгө жана кеңири ишке ашырууга тоскоол болууда. ASPs эл аралык деңгээлде тездик менен өстү, LMIC үчүн мындай программалардын ийгилигин көрсөтүү кыйын болду. Кээ бир мүнөздүү чектөөлөргө карабастан, жогорку сапаттагы үзгүлтүккө учураган убакыт серияларын талдоо изилдөөлөрү ASP интервенцияларын талдоодо пайдалуу болушу мүмкүн. Биздин изилдөөбүздө төрт оорукана, биз LMIC ооруканасынын шартында мындай программаны ишке ашыруу мүмкүн экенин көрсөтө алдык. Биз андан ары ASP антибиотикти керектөө жана каршылыкты азайтууда негизги ролду ойноорун көрсөтө алдык. Биз коомдук саламаттыкты сактоо саясаты катары, ASPs деп эсептейбиз. алар да азыркы учурда менин бир бөлүгү экенин эске алуу менен, улуттук ченемдик колдоо алуу керекбейтаптын коопсуздугу менен байланышкан оорукананын аккредитациясынын ишенимдүү элементтери.
Посттун убактысы: 18-май-2022