Антимикробни програми управљања (АСП) постали су суштински стуб за оптимизацију употребе антимикробних средстава, побољшање неге пацијената и смањење отпорности на антимикробне лекове (АМР). Овде смо проценили утицај АСП на потрошњу антимикробних средстава и АМР у Колумбији.
Дизајнирали смо ретроспективну опсервациону студију и измерили трендове у потрошњи антибиотика и АМР-у пре и после примене АСП-а у периоду од 4 године (24 месеца пре и 24 месеца након примене АСП-а) користећи анализу прекинутих временских серија.
АСП се спроводе на основу расположивих ресурса сваке институције. Пре имплементације АСП, постојао је тренд повећане потрошње антибиотика за све одабране мере антимикробних средстава. Након тога је примећено укупно смањење потрошње антибиотика. Употреба ертапенема и меропенема је смањена у болничким одељењима, док су се цефтриаксон, цефепим, пиперацилин/тазобактам, меропенем и ванкомицин смањили у јединицама интензивне неге. Тренд повећања оксацилин резистентног Стапхилоцоццус ауреус, цефтриаксон резистентне Есцхерицхиа цоли и меропенем резистентног Псеудомоса био је резистентни на Псеудомоса. .
У нашој студији, показали смо да је АСП кључна стратегија у решавању нове претње АМР-а и позитивно утиче на исцрпљивање антибиотика и отпорност.
Антимикробна резистенција (АМР) се сматра глобалном претњом јавном здрављу [1, 2], изазивајући више од 700.000 смртних случајева годишње. домаћи производ земаља, посебно земаља са ниским и средњим дохотком (ЛМИЦс) [4].
Висока прилагодљивост микроорганизама и веза између злоупотребе антимикробних средстава и АМР-а су познати деценијама [5]. Године 1996, МцГован и Гердинг су позвали на „управљање употребом антимикробних средстава“, укључујући оптимизацију избора антимикробних средстава, дозе и трајања третмана, како би се решили нова претња АМР-а [6]. Током протеклих неколико година, програми управљања антимикробним средствима (АСП) постали су основни стуб у оптимизацији употребе антимикробних средстава побољшањем придржавања антимикробних смерница и познато је да побољшавају бригу о пацијентима док имају повољан утицај на АМР [7, 8].
Земље са ниским и средњим дохотком обично имају високу учесталост АМР-а због недостатка брзих дијагностичких тестова, антимикробних средстава последње генерације и епидемиолошког надзора [9], тако да стратегије оријентисане на АСП као што су онлајн обука, менторски програми, националне смернице , и Употреба платформи друштвених медија постала је приоритет [8]. Међутим, интеграција ових АСП-а је изазовна због честог недостатка здравствених радника обучених за управљање антимикробима, недостатка електронских медицинских картона и недостатка националног политика јавног здравља за решавање АМР [9].
Неколико болничких студија хоспитализованих пацијената показало је да АСП може побољшати придржавање смерница за антимикробно лечење и смањити непотребну потрошњу антибиотика, док има повољне ефекте на стопе АМР, болничке инфекције и исходе пацијената [8, 10, 11], 12]. Најефикасније интервенције укључују проспективни преглед и повратне информације, преауторизацију и препоруке за лечење специфичне за установу [13]. Иако је успех АСП-а објављен у Латинској Америци, постоји неколико извештаја о клиничком, микробиолошком и економском утицају ових интервенција [14,15,16,17,18].
Циљ ове студије био је да се процени утицај АСП на потрошњу антибиотика и АМР у четири болнице високе сложености у Колумбији користећи анализу прекинутих временских серија.
Ретроспективна опсервациона студија четири дома у два колумбијска града (Кали и Баранкиља) у периоду од 48 месеци од 2009. до 2012. (24 месеца пре и 24 месеца након примене АСП) изведена у веома сложеним болницама (установама АД). Потрошња антибиотика и Ацинетобацтер бауманнии отпорна на меропенем (МЕМ-Р Аба), Е. цоли отпорна на цефтриаксон (ЦРО-Р Ецо), Клебсиелла пнеумониае отпорна на ертапенем (ЕТП-Р Кпн), инциденција Ропенем Псеудомонас аеругиноса (МЕМ-Р Пае) Стапхилоцоццус ауреус отпоран на оксацилин (ОКСА-Р Сау) је измерен током студије. Основна процена АСП је извршена на почетку периода студије, праћено праћењем прогресије АСП у наредних шест месеци коришћењем индикативног антимикробног једињења (ИЦАТБ) Индекс антимикробног надзора [19]. Израчунати су просечни ИЦАТБ резултати. Општа одељења и јединице интензивне неге (ИЦУ) су укључене у анализу. Хитне помоћи и педијатријска одељења су искључени из студије.
Заједничке карактеристике институционалних АСП које учествују укључују: (1) Мултидисциплинарни АСП тимови: лекари за инфективне болести, фармацеути, микробиолози, менаџери медицинских сестара, комитети за контролу инфекција и превенцију;(2) Антимикробне смернице за најчешће инфекције, ажуриране од стране АСП тима и засноване на епидемиологији установе;(3) консензус међу различитим стручњацима о антимикробним смерницама након дискусије и пре примене;(4) проспективна ревизија и повратне информације су стратегија за све осим једне институције (институција Д је применила рестриктивно прописивање (5) Након што почне лечење антибиотиком, АСП тим (углавном од стране лекара опште праксе који извештава лекара за инфективне болести) прегледава рецепт одабраних проверени антибиотик и пружа директне повратне информације и препоруке за наставак, прилагођавање, промену или прекид лечења; (6) редовне (сваких 4-6 месеци) образовне интервенције да подсећају лекаре на смернице за антимикробне лекове; (7) подршку менаџмента болнице за интервенције АСМ тима.
За мерење потрошње антибиотика коришћене су дефинисане дневне дозе (ДДД) засноване на систему прорачуна Светске здравствене организације (СЗО).ДДД на 100 кревет-дана пре и после интервенције са цефтриаксоном, цефепимом, пиперацилином/тазобактамом, ертапенемом, меропенемом и ванкомицином се бележи месечно у свакој болници. Глобални показатељи за све болнице се генеришу сваког месеца током периода процене.
Да би се измерила инциденца МЕМ-Р Аба, ЦРО-Р Ецо, ЕТП-Р Кпн, МЕМ-Р Пае и ОКСА-Р Сау, број пацијената са болничким инфекцијама (према ЦДЦ-у и профилакси позитивној микробној култури [ ЦДЦ] Стандарди система надзора) подељен бројем пријема по болници (за 6 месеци) × 1000 пријема пацијената. Само један изолат исте врсте је укључен по пацијенту. С друге стране, није било великих промена у хигијени руку , мере предострожности за изолацију, стратегије чишћења и дезинфекције у четири болнице. Током периода евалуације, протокол који је спроводила Комисија за контролу и превенцију инфекција остао је непромењен.
Смернице Института за клиничке и лабораторијске стандарде (ЦЛСИ) из 2009. и 2010. су коришћене да би се одредили трендови резистенције, узимајући у обзир граничне тачке осетљивости сваког изолата у време студије, како би се обезбедила упоредивост резултата.
Анализа прекинутих временских серија ради поређења глобалне месечне ДДД употребе антибиотика и шестомесечне кумулативне инциденције МЕМ-Р Аба, ЦРО-Р Ецо, ЕТП-Р Кпн, МЕМ-Р Пае и ОКСА-Р Сау на болничким одељењима и јединицама интензивне неге .Забележени су потрошња антибиотика, коефицијенти и инциденција прединтервентних инфекција, трендови пре и после интервенције и промене апсолутних нивоа после интервенције. Користе се следеће дефиниције: β0 је константа, β1 је коефицијент тренда пре интервенције. , β2 је промена тренда, а β3 је пост-интервенциони тренд [20]. Статистичка анализа је обављена у СТАТА® 15. издању. П-вредност < 0,05 се сматра статистички значајном.
Четири болнице су укључене током 48-месечног праћења;њихове карактеристике су приказане у табели 1.
Иако су све програме водили епидемиолози или лекари за инфективне болести (Табела 2), дистрибуција људских ресурса за АСП је варирала по болницама. Просечна цена АСП је била 1.143 долара на 100 кревета. Установе Д и Б су провеле најдуже време за интервенцију АСП, раде 122,93 и 120,67 сати на 100 кревета месечно, респективно. Лекари за инфективне болести, епидемиолози и болнички фармацеути у обе институције су кроз историју имали веће радно време. АСП Институције Д је у просеку износио 2.158 долара на 100 кревета месечно и био је најскупља ставка међу 4 институције због посвећенијих специјалиста.
Пре примене АСП, четири установе су имале највећу преваленцију антибиотика широког спектра (цефтриаксон, цефепим, пиперацилин/тазобактам, ертапенем, меропенем и ванкомицин) на општим одељењима и интензивним одељењима.Постоји тренд повећања употребе (Слика 1). Након имплементације АСП-а, употреба антибиотика је смањена у свим институцијама;установа Б (45%) забележила је највеће смањење, а затим установе А (29%), Д (28%) и Ц (20%). Институција Ц је преокренула тренд у потрошњи антибиотика, са нивоима чак нижим него у првој период студије у поређењу са трећим периодом након имплементације (п < 0,001). Након примене АСП, потрошња меропенема, цефепима ицефтриаксонзначајно смањена на 49%, 16% и 7% у установама Ц, Д и Б, респективно (п < 0,001). Потрошња ванкомицина, пиперацилина/тазобактама и ертапенема није се статистички разликовала. У случају установе А, смањена потрошња меропенема, пиперацилина/тазобактама ицефтриаксонпримећено је у првој години након имплементације АСП-а, иако понашање није показивало опадајући тренд у наредној години (п > 0,05).
ДДД трендови у потрошњи антибиотика широког спектра (цефтриаксон, цефепим, пиперацилин/тазобактам, ертапенем, меропенем и ванкомицин) на интензивној и општим одељењима
Уочен је статистички значајан тренд раста код свих антибиотика процењених пре примене АСП на болничким одељењима. Потрошња ертапенема и меропенема се статистички значајно смањила након примене АСП. Међутим, није примећено статистички значајно смањење потрошње других антибиотика (Табела 3 ).Што се тиче ИЦУ, пре примене АСП-а, примећен је статистички значајан узлазни тренд за све процењене антибиотике, осим ертапенема и ванкомицина. Након примене АСП-а, смањила се употреба цефтриаксона, цефепима, пиперацилина/тазобактама, меропенема и ванкомицина.
Што се тиче бактерија резистентних на више лекова, постојао је статистички значајан тренд раста код ОКСА-Р Сау, МЕМ-Р Пае и ЦРО-Р Ецо пре примене АСП-а. Насупрот томе, трендови за ЕТП-Р Кпн и МЕМ-Р Аба нису били статистички значајни. Трендови за ЦРО-Р Ецо, МЕМ-Р Пае и ОКСА-Р Сау су се променили након имплементације АСП, док трендови за МЕМ-Р Аба и ЕТП-Р Кпн нису били статистички значајни (Табела 4 ).
Примена АСП и оптимална употреба антибиотика су критични за сузбијање АМР [8, 21]. У нашој студији приметили смо смањење употребе одређених антимикробних средстава у три од четири проучаване установе. Неколико стратегија које примењују болнице може допринети успеху АСП ових болница. Чињеница да је АСП састављен од интердисциплинарног тима професионалаца је критична јер су они одговорни за дружење, примену и мерење усклађености са смерницама за антимикробне лекове. Друге успешне стратегије укључују разговоре о антибактеријским смерницама са специјалистима који прописују лекове пре примене. АСП и увођење алата за праћење потрошње антибиотика, који могу помоћи у праћењу било каквих промена у прописивању антибактеријских лекова.
Здравствене установе које спроводе АСП морају да прилагоде своје интервенције расположивим људским ресурсима и платној подршци тима за управљање антимикробним средствима. Наше искуство је слично оном који су пријавили Перозиело и колеге у француској болници [22]. Други кључни фактор је била подршка болнице администрацију у истраживачком објекту, што је олакшало управљање радним тимом АСП. Штавише, додељивање радног времена специјалистима за заразне болести, болничким фармацеутима, лекарима опште праксе и болничарима је суштински елемент успешне имплементације АСП [23]. У установама Б и Ц, посвећеност доктора опште праксе значајног радног времена имплементацији АСП-а је можда допринела њиховој високој усклађености са смерницама за антимикробне лекове, слично оној коју су пријавили Гоф и колеге [24]. У установи Ц, главна медицинска сестра је била одговорна за праћење придржавања антимикробних лекова и коришћење и пружање свакодневних повратних информација лекарима.Када је било мало или само једна инфективна дисспецијалиста за лакоћу у 800 кревета, одлични резултати добијени са АСП-ом који воде медицинске сестре били су слични онима у студији коју је објавио Монсеес [25].
Након имплементације АСП-а у општа одељења четири здравствене установе у Колумбији, примећен је тренд смањења потрошње свих проучаваних антибиотика, али само статистички значајан за карбапенеме. Употреба карбапенема је раније била повезана са колатералном штетом која се бира за бактерије резистентне на више лекова [26,27,28,29]. Стога ће смањење његове потрошње утицати на инциденцу флоре резистентне на лекове у болницама, као и на уштеду трошкова.
У овој студији, примена АСП је показала смањење инциденце ЦРО-Р Ецо, ОКСА-Р Сау, МЕМ-Р Пае и МЕМ-Р Аба. Друге студије у Колумбији су такође показале смањење бета проширеног спектра Е. цоли која производи -лактамазу (ЕСБЛ) и повећана отпорност на цефалоспорине треће генерације [15, 16]. Студије су такође пријавиле смањење инциденције МЕМ-Р Пае након примене АСП [16, 18] и других антибиотика као што су пиперацилин/тазобактам и цефепим [15, 16]. Дизајн ове студије не може показати да се резултати отпорности бактерија могу у потпуности приписати примени АСП. Други фактори који утичу на смањење резистентних бактерија могу укључивати повећано придржавање хигијене руку и праксе чишћења и дезинфекције, и општа свест о АМР-у, што може али не мора бити релевантно за спровођење ове студије.
Вредност болничких АСП може увелико варирати од земље до земље. Међутим, у систематском прегледу, Дилип ет ал.[30]показало је да након имплементације АСП-а, просечне уштеде трошкова варирају у зависности од величине болнице и региона. Просечна уштеда у америчкој студији била је 732 долара по пацијенту (распон 2,50-2640), са сличним трендом у европској студији. У нашој студији, просечна месечна цена најскупљих артикала била је 2.158 долара на 100 кревета и 122,93 сата рада на 100 кревета месечно због времена уложеног од стране здравствених радника.
Свесни смо да истраживање о АСП интервенцијама има неколико ограничења. Измерене варијабле као што су повољни клинички исходи или дугорочна смањења отпорности бактерија било је тешко повезати са коришћеном АСП стратегијом, делом због релативно кратког времена мерења од када је сваки АСП био С друге стране, промене у локалној епидемиологији АМР током година могу утицати на резултате било које студије. Штавише, статистичка анализа није успела да обухвати ефекте који су се десили пре интервенције АСП [31].
У нашој студији, међутим, користили смо анализу дисконтинуираних временских серија са нивоима и трендовима у сегменту пре интервенције као контроле за сегмент након интервенције, дајући методички прихватљив дизајн за мерење ефеката интервенције. У одређеним тренуцима у којима је интервенција спроведена, закључак да интервенција директно утиче на исходе у постинтервенционом периоду је појачан присуством контролне групе која никада није имала интервенцију, а самим тим, од пре интервенције до период након интервенције нема промене. Штавише, дизајн временских серија може контролисати збуњујуће ефекте везане за време као што је сезонскост [32, 33]. Евалуација АСП-а за анализу прекинутих временских серија је све потребнија због потребе за стандардизованим стратегијама, мерама исхода , и стандардизоване мере, и потребу да временски модели буду робуснији у процени АСП. Упркос свим предностима овог приступа,постоје нека ограничења. Број запажања, симетрија података пре и после интервенције и висока аутокорелација података утичу на снагу студије. Према томе, ако су статистички значајна смањења потрошње антибиотика и смањења резистенције бактерија се извештавају током времена, статистички модел нам не дозвољава да знамо која је од вишеструких стратегија примењених током АСП-а најефикаснија јер се све политике АСП-а примењују истовремено.
Антимикробно управљање је кључно за решавање нових АМР претњи. Процене АСП се све више извештавају у литератури, али методолошки недостаци у дизајну, анализи и извештавању ових интервенција ометају тумачење и ширу примену наизглед успешних интервенција. Иако је број великих АСП-ови су брзо расли на међународном нивоу, ЛМИЦ-у је било тешко да демонстрира успех таквих програма. Упркос неким инхерентним ограничењима, висококвалитетне студије анализе прекинутих временских серија могу бити корисне у анализи интервенција АСП-а. У нашој студији која упоређује АСП-ове за четири болнице, успели смо да покажемо да је могуће спровести такав програм у болничком окружењу са ЛМИЦ-ом. Даље показујемо да АСП игра кључну улогу у смањењу потрошње антибиотика и резистенције. Верујемо да, као политика јавног здравља, АСП морају добити националну регулаторну подршку, имајући у виду да су и они тренутно део менесигурни елементи болничке акредитације који се односе на безбедност пацијената.
Време поста: 18.05.2022