Antimikrobni programi upravljanja (ASP) postali su bitan stup za optimizaciju upotrebe antimikrobnih sredstava, poboljšanje njege pacijenata i smanjenje antimikrobne rezistencije (AMR). Ovdje smo procijenili utjecaj ASP-a na potrošnju antimikrobnih sredstava i AMR u Kolumbiji.
Osmislili smo retrospektivnu promatračku studiju i izmjerili trendove u potrošnji antibiotika i AMR-u prije i nakon primjene ASP-a tijekom 4-godišnjeg razdoblja (24 mjeseca prije i 24 mjeseca nakon implementacije ASP-a) koristeći analizu prekinutih vremenskih serija.
ASP se provode na temelju raspoloživih resursa svake ustanove. Prije implementacije ASP-a postojao je trend povećanja potrošnje antibiotika za sve odabrane mjere antimikrobnih sredstava. Nakon toga je uočeno ukupno smanjenje potrošnje antibiotika. Korištenje ertapenema i meropenema smanjilo se u bolničkim odjelima, dok su se ceftriakson, cefepim, piperacilin/tazobaktam, meropenem i vankomicin smanjili u jedinicama intenzivne njege. Trend porasta staphylococcus aureus rezistentnog na oksacilin, Escherichia coli rezistentne na ceftriakson i meropenem rezistentnog Pseudomosa bio je rezistentni na Pseudomosa. .
U našoj studiji pokazujemo da je ASP ključna strategija u rješavanju nove prijetnje AMR-a i pozitivno utječe na iscrpljivanje antibiotika i otpornost.
Antimikrobna rezistencija (AMR) smatra se globalnom prijetnjom javnom zdravlju [1, 2], uzrokujući više od 700 000 smrtnih slučajeva godišnje. Do 2050. broj smrtnih slučajeva mogao bi biti čak 10 milijuna godišnje [3] i mogao bi oštetiti bruto domaći proizvod zemalja, posebno zemalja s niskim i srednjim dohotkom (LMICs) [4].
Visoka prilagodljivost mikroorganizama i odnos između zlouporabe antimikrobnih sredstava i AMR-a poznati su desetljećima [5]. Godine 1996. McGowan i Gerding pozvali su na "upravljanje upotrebom antimikrobnih sredstava", uključujući optimizaciju odabira antimikrobnih sredstava, doze i trajanja liječenja, kako bi se riješilo pitanje nova prijetnja AMR-a [6]. Tijekom posljednjih nekoliko godina, antimikrobni programi upravljanja (ASP) postali su temeljni stup u optimizaciji upotrebe antimikrobnih sredstava poboljšanjem pridržavanja antimikrobnih smjernica i poznato je da poboljšavaju skrb za pacijente, a imaju povoljan utjecaj na AMR [7, 8].
Zemlje s niskim i srednjim dohotkom obično imaju visoku incidenciju AMR-a zbog nedostatka brzih dijagnostičkih testova, posljednje generacije antimikrobnih sredstava i epidemiološkog nadzora [9], pa strategije orijentirane na ASP kao što su online obuka, mentorski programi, nacionalne smjernice , i Upotreba platformi društvenih medija postala je prioritet [8]. Međutim, integracija ovih ASP-ova je izazovna zbog čestog nedostatka zdravstvenih djelatnika obučenih za antimikrobno upravljanje, nedostatka elektroničkih medicinskih kartona i nedostatka nacionalnog javnozdravstvena politika za rješavanje AMR-a [9].
Nekoliko bolničkih studija hospitaliziranih pacijenata pokazalo je da ASP može poboljšati pridržavanje smjernica za antimikrobno liječenje i smanjiti nepotrebnu potrošnju antibiotika, dok ima povoljan učinak na stope AMR-a, bolničke infekcije i ishode pacijenata [8, 10, 11], 12. Najučinkovitije intervencije uključuju prospektivni pregled i povratne informacije, preautorizaciju i preporuke za liječenje specifične za ustanovu [13]. Iako je uspjeh ASP-a objavljen u Latinskoj Americi, malo je izvješća o kliničkom, mikrobiološkom i ekonomskom učinku ovih intervencija [14,15,16,17,18].
Cilj ove studije bio je procijeniti utjecaj ASP-a na potrošnju antibiotika i AMR u četiri bolnice visoke složenosti u Kolumbiji pomoću analize prekinutih vremenskih serija.
Retrospektivna promatračka studija četiri doma u dva kolumbijska grada (Cali i Barranquilla) u razdoblju od 48 mjeseci od 2009. do 2012. (24 mjeseca prije i 24 mjeseca nakon implementacije ASP-a) provedena u vrlo složenim bolnicama (ustanovama AD). Potrošnja antibiotika i Acinetobacter baumannii otporan na meropenem (MEM-R Aba), E. coli otporan na ceftriakson (CRO-R Eco), Klebsiella pneumoniae otporna na ertapenem (ETP-R Kpn), incidencija Ropenema Pseudomonas aeruginosa (MEM-R Pae) Staphylococcus aureus otporan na oksacilin (OXA-R Sau) izmjeren je tijekom studije. Osnovna procjena ASP-a provedena je na početku razdoblja istraživanja, nakon čega je slijedilo praćenje progresije ASP-a tijekom sljedećih šest mjeseci korištenjem Indikativnog spoja antimikrobnog lijeka (ICATB) Antimicrobial Stewardship Index [19]. Izračunati su prosječni ICATB rezultati. Opći odjeli i jedinice intenzivne njege (JIL) su uključeni u analizu. Hitne službe i pedijatrijski odjeli isključeni su iz studije.
Zajedničke karakteristike institucionalnih ASP koje sudjeluju uključuju: (1) Multidisciplinarni timovi ASP: liječnici zarazne bolesti, farmaceuti, mikrobiolozi, voditelji medicinskih sestara, odbori za kontrolu infekcija i prevenciju;(2) Antimikrobne smjernice za najčešće infekcije, ažurirane od strane ASP tima i temeljene na epidemiologiji ustanove;(3) konsenzus među različitim stručnjacima o antimikrobnim smjernicama nakon rasprave i prije provedbe;(4) prospektivna revizija i povratne informacije strategija su za sve osim jedne ustanove (institucija D je uvela restriktivno propisivanje (5) Nakon početka liječenja antibioticima, ASP tim (uglavnom od strane liječnika opće prakse koji izvještava liječnika za zarazne bolesti) pregledava recept odabranih provjereni antibiotik i pruža izravne povratne informacije i preporuke za nastavak, prilagodbu, promjenu ili prekid liječenja; (6) redovite (svakih 4-6 mjeseci) obrazovne intervencije koje podsjećaju liječnike na antimikrobne smjernice; (7) podršku uprave bolnice za intervencije ASM tima.
Za mjerenje potrošnje antibiotika korištene su definirane dnevne doze (DDD) temeljene na sustavu izračuna Svjetske zdravstvene organizacije (WHO).DDD na 100 krevet-dana prije i nakon intervencije s ceftriaksonom, cefepimom, piperacilinom/tazobaktamom, ertapenemom, meropenemom i vankomicinom bilježen je mjesečno u svakoj bolnici. Globalne metrike za sve bolnice generiraju se svaki mjesec tijekom razdoblja procjene.
Za mjerenje incidencije MEM-R Aba, CRO-R Eco, ETP-R Kpn, MEM-R Pae i OXA-R Sau, broj pacijenata s bolničkim infekcijama (prema CDC-u i profilaksi pozitivnoj na mikrobiološkoj kulturi [CDC] Standardi nadzornog sustava) podijeljen s brojem prijema po bolnici (u 6 mjeseci) × 1000 prijema pacijenata. Po pacijentu je uključen samo jedan izolat iste vrste. S druge strane, nije bilo većih promjena u higijeni ruku , mjere opreza izolacije, strategije čišćenja i dezinfekcije u četiri bolnice. Tijekom evaluacijskog razdoblja, protokol koji provodi Povjerenstvo za kontrolu i prevenciju infekcija ostao je nepromijenjen.
Smjernice Instituta za kliničke i laboratorijske standarde (CLSI) iz 2009. i 2010. korištene su za određivanje trendova rezistencije, uzimajući u obzir granične točke osjetljivosti svakog izolata u vrijeme istraživanja, kako bi se osigurala usporedivost rezultata.
Analiza prekinutih vremenskih serija radi usporedbe globalne mjesečne DDD upotrebe antibiotika i šestomjesečne kumulativne incidencije MEM-R Aba, CRO-R Eco, ETP-R Kpn, MEM-R Pae i OXA-R Sau na bolničkim odjelima i jedinicama intenzivne njege .Zabilježeni su potrošnja antibiotika, koeficijenti i incidencija predinterventnih infekcija, trendovi prije i poslije intervencije te promjene apsolutnih razina nakon intervencije. Koriste se sljedeće definicije: β0 je konstanta, β1 je koeficijent trenda prije intervencije , β2 je promjena trenda, a β3 je trend nakon intervencije [20]. Statistička analiza provedena je u STATA® 15. izdanju. P-vrijednost < 0,05 smatrana je statistički značajnom.
Tijekom 48-mjesečnog praćenja uključene su četiri bolnice;njihove karakteristike prikazane su u tablici 1.
Iako su sve programe vodili epidemiolozi ili liječnici zarazne bolesti (Tablica 2), raspodjela ljudskih resursa za ASP varirala je među bolnicama. Prosječna cijena ASP-a bila je 1143 USD na 100 kreveta. Ustanove D i B provele su najduže vrijeme za intervenciju ASP-a, rade 122,93 odnosno 120,67 sati na 100 kreveta mjesečno. Liječnici zarazne bolesti, epidemiolozi i bolnički farmaceuti u obje institucije su kroz povijest imali veće radno vrijeme. ASP Institucije D u prosjeku je iznosio 2158 USD na 100 kreveta mjesečno i bio je najskuplji artikl među 4 ustanovama zbog predanijih stručnjaka.
Prije implementacije ASP-a, četiri ustanove imale su najveću prevalenciju antibiotika širokog spektra (ceftriakson, cefepim, piperacilin/tazobaktam, ertapenem, meropenem i vankomicin) na općim odjelima i JIL-ima.Postoji rastući trend upotrebe (Slika 1). Nakon implementacije ASP-a, smanjila se upotreba antibiotika u svim institucijama;ustanova B (45%) zabilježila je najveće smanjenje, a slijede je ustanove A (29%), D (28%) i C (20%). Ustanova C preokrenula je trend u potrošnji antibiotika, s razinama čak nižim nego u prvoj razdoblje istraživanja u usporedbi s trećim razdobljem nakon implementacije (p < 0,001). Nakon primjene ASP-a, konzumacija meropenema, cefepima iceftriaksonznačajno smanjena na 49%, 16% i 7% u ustanovama C, D i B, redom (p < 0,001). Potrošnja vankomicina, piperacilina/tazobaktama i ertapenema nije se statistički razlikovala. U slučaju ustanove A, smanjena potrošnja meropenema, piperacilina/tazobaktama iceftriaksonUočeno je u prvoj godini nakon implementacije ASP-a, iako ponašanje nije pokazivalo opadajući trend u sljedećoj godini (p > 0,05).
DDD trendovi u potrošnji antibiotika širokog spektra (ceftriakson, cefepim, piperacilin/tazobaktam, ertapenem, meropenem i vankomicin) na odjelima intenzivnog liječenja i općim odjelima
Uočen je statistički značajan trend rasta kod svih antibiotika procijenjenih prije primjene ASP-a na bolničkim odjelima. Potrošnja ertapenema i meropenema se statistički značajno smanjila nakon primjene ASP-a. Međutim, nije uočeno statistički značajno smanjenje potrošnje drugih antibiotika (Tablica 3. ).Što se tiče JIL-a, prije implementacije ASP-a, uočen je statistički značajan uzlazni trend za sve evaluirane antibiotike, osim ertapenema i vankomicina. Nakon primjene ASP-a, smanjila se upotreba ceftriaksona, cefepima, piperacilina/tazobaktama, meropenema i vankomicina.
Što se tiče bakterija rezistentnih na više lijekova, postojao je statistički značajan trend rasta u OXA-R Sau, MEM-R Pae i CRO-R Eco prije implementacije ASP-a. Nasuprot tome, trendovi za ETP-R Kpn i MEM-R Aba nisu bili statistički značajni. Trendovi za CRO-R Eco, MEM-R Pae i OXA-R Sau promijenili su se nakon implementacije ASP, dok trendovi za MEM-R Aba i ETP-R Kpn nisu bili statistički značajni (tablica 4. ).
Provedba ASP-a i optimalna uporaba antibiotika ključni su za suzbijanje AMR-a [8, 21]. U našoj smo studiji primijetili smanjenje upotrebe određenih antimikrobnih sredstava u tri od četiri proučavane ustanove. Nekoliko strategija koje provode bolnice može doprinijeti uspjehu ASP-a ovih bolnica. Činjenica da se ASP sastoji od interdisciplinarnog tima stručnjaka je ključna jer su oni odgovorni za druženje, provedbu i mjerenje usklađenosti s antimikrobnim smjernicama. Ostale uspješne strategije uključuju raspravu o antibakterijskim smjernicama sa stručnjacima koji propisuju lijekove prije implementacije ASP i uvođenje alata za praćenje potrošnje antibiotika, koji mogu pomoći u praćenju svih promjena u propisivanju antibakterijskih lijekova.
Zdravstvene ustanove koje provode ASP moraju prilagoditi svoje intervencije raspoloživim ljudskim resursima i potpori na platnom spisku tima za upravljanje antimikrobnim lijekovima. Naše iskustvo je slično onom koji su izvijestili Perozziello i kolege u francuskoj bolnici [22]. Drugi ključni čimbenik bila je podrška bolnice administraciju u istraživačkom objektu, što je olakšalo upravljanje radnim timom ASP-a. Nadalje, dodjela radnog vremena specijalistima za zarazne bolesti, bolničkim farmaceutima, liječnicima opće prakse i bolničarima bitan je element uspješne implementacije ASP-a [23]. U ustanovama B i C, posvećenost liječnika opće prakse značajnog radnog vremena implementaciji ASP-a možda je doprinijela njihovoj visokoj usklađenosti sa smjernicama za antimikrobne lijekove, slično onoj koju su izvijestili Goff i suradnici [24]. U ustanovi C glavna je medicinska sestra bila odgovorna za praćenje pridržavanja antimikrobnih lijekova i korištenje i pružanje svakodnevne povratne informacije liječnicima.Kada je bilo malo ili samo jedna zarazna disstručnjak za jednostavnost u 800 kreveta, izvrsni rezultati dobiveni s ASP-om koje je vodila medicinska sestra bili su slični onima u studiji koju je objavio Monsees [25].
Nakon primjene ASP-a na općim odjelima četiri zdravstvene ustanove u Kolumbiji, uočen je trend smanjenja potrošnje svih proučavanih antibiotika, ali samo statistički značajan za karbapeneme. Korištenje karbapenema je ranije bilo povezano s kolateralnom štetom koja selektira za bakterije rezistentne na više lijekova [26,27,28,29]. Stoga će smanjenje njegove potrošnje utjecati na incidenciju flore rezistentne na lijekove u bolnicama, kao i na uštede troškova.
U ovoj studiji primjena ASP-a pokazala je smanjenje incidencije CRO-R Eco, OXA-R Sau, MEM-R Pae i MEM-R Aba. Druge studije u Kolumbiji također su pokazale smanjenje beta proširenog spektra E. coli koja proizvodi -laktamazu (ESBL) i povećana otpornost na cefalosporine treće generacije [15, 16]. Studije su također izvijestile o smanjenju incidencije MEM-R Pae nakon primjene ASP [16, 18] i drugih antibiotika kao što su piperacilin/tazobaktam i cefepim [15, 16]. Dizajn ove studije ne može pokazati da se rezultati bakterijske rezistencije u potpunosti mogu pripisati primjeni ASP. Ostali čimbenici koji utječu na smanjenje rezistentnih bakterija mogu uključivati povećano pridržavanje higijene ruku i prakse čišćenja i dezinfekcije, te opća svijest o AMR-u, što može, ali i ne mora biti relevantno za provođenje ove studije.
Vrijednost bolničkih ASP-a može se uvelike razlikovati od zemlje do zemlje. Međutim, u sustavnom pregledu, Dilip et al.[30]pokazalo je da nakon implementacije ASP-a prosječne uštede troškova variraju ovisno o veličini bolnice i regiji. Prosječna ušteda u američkoj studiji bila je 732 USD po pacijentu (raspon 2,50-2640), sa sličnim trendom u europskoj studiji. U našoj studiji, prosječni mjesečni trošak najskupljih artikala bio je 2.158 USD na 100 kreveta i 122,93 sata rada na 100 kreveta mjesečno zbog vremena koje su uložili zdravstveni djelatnici.
Svjesni smo da istraživanje ASP intervencija ima nekoliko ograničenja. Izmjerene varijable poput povoljnih kliničkih ishoda ili dugotrajnog smanjenja otpornosti bakterija bilo je teško povezati s korištenom ASP strategijom, dijelom zbog relativno kratkog vremena mjerenja otkako je svaki ASP bio S druge strane, promjene u lokalnoj epidemiologiji AMR tijekom godina mogu utjecati na rezultate bilo koje studije. Nadalje, statistička analiza nije uspjela uhvatiti učinke koji su se dogodili prije intervencije ASP-a [31].
Međutim, u našoj smo studiji koristili analizu diskontinuirane vremenske serije s razinama i trendovima u segmentu prije intervencije kao kontrole za segment nakon intervencije, dajući metodički prihvatljiv dizajn za mjerenje učinaka intervencije. U određenim trenucima u kojima je intervencija provedena, zaključak da intervencija izravno utječe na ishode u razdoblju nakon intervencije je pojačan prisutnošću kontrolne skupine koja nikada nije imala intervenciju, a time i od prije intervencije do razdoblje nakon intervencije nema promjena. Nadalje, dizajn vremenskih serija može kontrolirati zbunjujuće učinke povezane s vremenom kao što je sezonskost [32, 33]. Evaluacija ASP-a za analizu prekinutih vremenskih serija sve je potrebnija zbog potrebe za standardiziranim strategijama, mjerama ishoda , standardizirane mjere i potrebu da vremenski modeli budu robusniji u procjeni ASP-a. Unatoč svim prednostima ovog pristupa,postoje neka ograničenja. Broj opažanja, simetričnost podataka prije i nakon intervencije i visoka autokorelacija podataka utječu na snagu studije. Stoga, ako je statistički značajno smanjenje potrošnje antibiotika i smanjenje rezistencije bakterija se izvješćuju tijekom vremena, statistički model nam ne dopušta da znamo koja je od višestrukih strategija implementiranih tijekom ASP-a najučinkovitija jer se sve politike ASP-a provode istovremeno.
Antimikrobno upravljanje ključno je za rješavanje novih AMR prijetnji. U literaturi se sve više izvještava o procjenama ASP-a, ali metodološki nedostaci u dizajnu, analizi i izvješćivanju ovih intervencija ometaju tumačenje i širu provedbu naizgled uspješnih intervencija. Iako je broj velikih ASP-ovi su brzo rasli na međunarodnoj razini, LMIC-u je bilo teško pokazati uspjeh takvih programa. Unatoč nekim inherentnim ograničenjima, visokokvalitetne studije analize prekinutih vremenskih serija mogu biti korisne u analizi intervencija ASP-a. U našoj studiji koja uspoređuje ASP-ove za četiri bolnice, uspjeli smo pokazati da je moguće implementirati takav program u bolničkom okruženju LMIC-a. Nadalje pokazujemo da ASP igra ključnu ulogu u smanjenju potrošnje antibiotika i rezistencije. Vjerujemo da, kao javnozdravstvena politika, ASP-ovi moraju dobiti nacionalnu regulatornu potporu, imajući na umu da su i oni trenutno dio menesigurni elementi bolničke akreditacije koji se odnose na sigurnost pacijenata.
Vrijeme objave: 18. svibnja 2022