Antimikrobielle Stewardship-Programme (ASPs) sind zu einer wesentlichen Säule für die Optimierung des antimikrobiellen Einsatzes, die Verbesserung der Patientenversorgung und die Verringerung der antimikrobiellen Resistenz (AMR) geworden. Hier haben wir die Auswirkungen von ASP auf den antimikrobiellen Verbrauch und AMR in Kolumbien bewertet.
Wir entwarfen eine retrospektive Beobachtungsstudie und maßen Trends beim Antibiotikaverbrauch und AMR vor und nach der ASP-Implementierung über einen Zeitraum von 4 Jahren (24 Monate vor und 24 Monate nach der ASP-Implementierung) unter Verwendung einer unterbrochenen Zeitreihenanalyse.
ASPs werden basierend auf den verfügbaren Ressourcen jeder Institution implementiert. Vor der Implementierung von ASP gab es einen Trend zu einem erhöhten Antibiotikaverbrauch für alle ausgewählten Maßnahmen für antimikrobielle Mittel. Danach wurde ein allgemeiner Rückgang des Antibiotikaverbrauchs beobachtet. Der Verbrauch von Ertapenem und Meropenem nahm ab Krankenhausstationen, während Ceftriaxon, Cefepim, Piperacillin/Tazobactam, Meropenem und Vancomycin auf Intensivstationen zurückgingen. Der Trend der Zunahme von Oxacillin-resistentem Staphylococcus aureus, Ceftriaxon-resistentem Escherichia coli und Meropenem-resistentem Pseudomonas aeruginosa kehrte sich nach der Einführung von ASP um .
In unserer Studie zeigen wir, dass ASP eine Schlüsselstrategie bei der Bewältigung der aufkommenden Bedrohung durch AMR ist und sich positiv auf die Erschöpfung und Resistenz von Antibiotika auswirkt.
Antimikrobielle Resistenz (AMR) gilt als globale Bedrohung für die öffentliche Gesundheit [1, 2] und verursacht jährlich mehr als 700.000 Todesfälle. Bis 2050 könnte die Zahl der Todesfälle bis zu 10 Millionen pro Jahr betragen [3] und das Brutto schädigen Inlandsprodukt der Länder, insbesondere der Länder mit niedrigem und mittlerem Einkommen (LMICs) [4].
Die hohe Anpassungsfähigkeit von Mikroorganismen und der Zusammenhang zwischen antimikrobiellem Missbrauch und antimikrobieller Resistenz sind seit Jahrzehnten bekannt [5]. 1996 forderten McGowan und Gerding eine „Antimicrobial Use Stewardship“, einschließlich der Optimierung der antimikrobiellen Auswahl, Dosis und Behandlungsdauer die aufkommende Bedrohung durch AMR [6]. In den letzten Jahren sind Antimicrobial-Stewardship-Programme (ASPs) zu einer grundlegenden Säule bei der Optimierung des antimikrobiellen Einsatzes geworden, indem sie die Einhaltung der antimikrobiellen Richtlinien verbessern, und sind dafür bekannt, die Patientenversorgung zu verbessern und gleichzeitig einen günstigen Einfluss auf AMR zu haben [7, 8].
Länder mit niedrigem und mittlerem Einkommen haben typischerweise eine hohe Inzidenz von AMR aufgrund eines Mangels an diagnostischen Schnelltests, antimikrobiellen Mitteln der letzten Generation und epidemiologischer Überwachung [9], also ASP-orientierte Strategien wie Online-Schulungen, Mentoring-Programme, nationale Richtlinien , und Die Nutzung von Social-Media-Plattformen ist zu einer Priorität geworden [8]. Die Integration dieser ASPs ist jedoch aufgrund des häufigen Mangels an medizinischem Fachpersonal, das in Antimicrobial Stewardship geschult ist, des Fehlens elektronischer Patientenakten und des Fehlens eines Nationalen eine Herausforderung öffentliche Gesundheitspolitik zur Bekämpfung von AMR [9].
Mehrere Krankenhausstudien mit Krankenhauspatienten haben gezeigt, dass ASP die Einhaltung der antimikrobiellen Behandlungsrichtlinien verbessern und den unnötigen Antibiotikaverbrauch reduzieren kann, während es gleichzeitig günstige Auswirkungen auf AMR-Raten, im Krankenhaus erworbene Infektionen und Patientenergebnisse hat [8, 10, 11], 12]. Zu den wirksamsten Interventionen gehören prospektive Überprüfung und Feedback, Vorautorisierung und einrichtungsspezifische Behandlungsempfehlungen [13]. Obwohl der Erfolg von ASP in Lateinamerika veröffentlicht wurde, gibt es nur wenige Berichte über die klinischen, mikrobiologischen und wirtschaftlichen Auswirkungen dieser Interventionen [14,15,16,17,18].
Das Ziel dieser Studie war es, die Auswirkungen von ASP auf den Antibiotikaverbrauch und AMR in vier Krankenhäusern mit hoher Komplexität in Kolumbien mithilfe einer unterbrochenen Zeitreihenanalyse zu bewerten.
Eine retrospektive Beobachtungsstudie von vier Heimen in zwei kolumbianischen Städten (Cali und Barranquilla) über einen Zeitraum von 48 Monaten von 2009 bis 2012 (24 Monate vor und 24 Monate nach der ASP-Implementierung), durchgeführt in hochkomplexen Krankenhäusern (Institutionen AD). Antibiotikaverbrauch und Meropenem-resistente Acinetobacter baumannii (MEM-R Aba), Ceftriaxon-resistente E. coli (CRO-R Eco), Ertapenem-resistente Klebsiella pneumoniae (ETP-R Kpn), die Inzidenz von Ropenem Pseudomonas aeruginosa (MEM-R Pae) und Oxacillin-resistenter Staphylococcus aureus (OXA-R Sau) wurden während der Studie gemessen. Zu Beginn des Studienzeitraums wurde eine Baseline-ASP-Bewertung durchgeführt, gefolgt von einer Überwachung der ASP-Progression über die nächsten sechs Monate unter Verwendung des Indicative Compound Antimicrobial (ICATB). Antimicrobial Stewardship Index [19]. Durchschnittliche ICATB-Scores wurden berechnet. Allgemeine Stationen und Intensivstationen (ICUs) wurden in die Analyse einbezogen. Notaufnahmen und pädiatrische Stationen wurden von der Studie ausgeschlossen.
Zu den gemeinsamen Merkmalen der teilnehmenden institutionellen ASPs gehören: (1) Multidisziplinäre ASP-Teams: Ärzte für Infektionskrankheiten, Apotheker, Mikrobiologen, Manager von Pflegekräften, Ausschüsse für Infektionskontrolle und Prävention;(2) Antimikrobielle Richtlinien für die am weitesten verbreiteten Infektionen, aktualisiert vom ASP-Team und basierend auf der Epidemiologie der Einrichtung;(3) Konsens zwischen verschiedenen Experten über antimikrobielle Leitlinien nach der Diskussion und vor der Umsetzung;(4) prospektives Audit und Feedback ist eine Strategie für alle bis auf eine Institution (Institution D hat eine restriktive Verschreibung eingeführt. (5) Nach Beginn der Antibiotikabehandlung überprüft das ASP-Team (hauptsächlich durch einen Hausarzt, der an einen Arzt für Infektionskrankheiten berichtet) die Verschreibung der ausgewählten geprüftes Antibiotikum und gibt direktes Feedback und Empfehlungen zur Fortsetzung, Anpassung, Änderung oder Beendigung der Behandlung; (6) regelmäßige (alle 4-6 Monate) Schulungsmaßnahmen, um Ärzte an die antimikrobiellen Richtlinien zu erinnern; (7) Unterstützung des Krankenhausmanagements für Interventionen des ASM-Teams.
Zur Messung des Antibiotikaverbrauchs wurden definierte Tagesdosen (DDDs) nach dem Berechnungssystem der Weltgesundheitsorganisation (WHO) verwendet.DDD pro 100 Betttage vor und nach der Intervention mit Ceftriaxon, Cefepim, Piperacillin/Tazobactam, Ertapenem, Meropenem und Vancomycin wurde monatlich in jedem Krankenhaus aufgezeichnet. Globale Kennzahlen für alle Krankenhäuser werden jeden Monat während des Bewertungszeitraums generiert.
Zur Messung der Inzidenz von MEM-R Aba, CRO-R Eco, ETP-R Kpn, MEM-R Pae und OXA-R Sau, der Anzahl von Patienten mit im Krankenhaus erworbenen Infektionen (gemäß CDC und mikrobieller Kultur-positiver Prophylaxe [ CDC] Surveillance System Standards) dividiert durch die Anzahl der Aufnahmen pro Krankenhaus (in 6 Monaten) × 1000 Patientenaufnahmen. Pro Patient wurde nur ein Isolat der gleichen Spezies eingeschlossen. Dagegen gab es keine wesentlichen Änderungen in der Händehygiene , Isolationsvorkehrungen, Reinigungs- und Desinfektionsstrategien in den vier Krankenhäusern. Während des Bewertungszeitraums blieb das vom Ausschuss für Infektionskontrolle und -prävention implementierte Protokoll unverändert.
Die Richtlinien des Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) von 2009 und 2010 wurden verwendet, um Resistenztrends zu bestimmen, wobei die Sensitivitätsgrenzwerte jedes Isolats zum Zeitpunkt der Studie berücksichtigt wurden, um die Vergleichbarkeit der Ergebnisse zu gewährleisten.
Unterbrochene Zeitreihenanalyse zum Vergleich des globalen monatlichen DDD-Antibiotikaverbrauchs und der sechsmonatigen kumulativen Inzidenz von MEM-R Aba, CRO-R Eco, ETP-R Kpn, MEM-R Pae und OXA-R Sau auf Krankenstationen und Intensivstationen .Antibiotikaverbrauch, Koeffizienten und Inzidenz von präinterventionellen Infektionen, Trends vor und nach der Intervention sowie Änderungen der absoluten Werte nach der Intervention wurden erfasst. Es werden folgende Definitionen verwendet: β0 ist eine Konstante, β1 ist der Koeffizient der präinterventionellen Entwicklung , β2 ist die Trendänderung und β3 ist der Trend nach der Intervention [20]. Die statistische Analyse wurde in STATA® 15. Ausgabe durchgeführt. Ein p-Wert < 0,05 wurde als statistisch signifikant angesehen.
Vier Krankenhäuser wurden während der 48-monatigen Nachbeobachtung eingeschlossen;ihre Eigenschaften sind in Tabelle 1 gezeigt.
Obwohl alle Programme von Epidemiologen oder Ärzten für Infektionskrankheiten geleitet wurden (Tabelle 2), war die Verteilung der Humanressourcen für ASPs in den Krankenhäusern unterschiedlich. Sie arbeiteten 122,93 bzw. 120,67 Stunden pro 100 Betten pro Monat. Ärzte für Infektionskrankheiten, Epidemiologen und Krankenhausapotheker in beiden Einrichtungen hatten in der Vergangenheit höhere Arbeitszeiten. Die ASP von Institution D betrug durchschnittlich 2.158 USD pro 100 Betten pro Monat und war der teuerste Posten unter den 4 Institutionen durch engagiertere Spezialisten.
Vor der Einführung von ASP hatten die vier Institutionen die höchste Prävalenz von Breitbandantibiotika (Ceftriaxon, Cefepim, Piperacillin/Tazobactam, Ertapenem, Meropenem und Vancomycin) auf allgemeinen Stationen und Intensivstationen.Es gibt einen zunehmenden Trend beim Einsatz (Abbildung 1). Nach der Einführung des ASP ging der Antibiotikaeinsatz in allen Institutionen zurück;Institution B (45 %) verzeichnete die größte Reduzierung, gefolgt von Institution A (29 %), D (28 %) und C (20 %). Studienzeitraum im Vergleich zum dritten Zeitraum nach der Implementierung (p < 0,001).Ceftriaxonsank signifikant auf 49 %, 16 % bzw. 7 % in den Einrichtungen C, D und B (p < 0,001). Der Verbrauch von Vancomycin, Piperacillin/Tazobactam und Ertapenem war statistisch nicht unterschiedlich. Im Fall von Einrichtung A reduzierter Verbrauch von Meropenem, Piperacillin/Tazobactam undCeftriaxonwurde im ersten Jahr nach der ASP-Implementierung beobachtet, obwohl das Verhalten im folgenden Jahr keinen abnehmenden Trend zeigte (p > 0,05).
DDD-Trends beim Verbrauch von Breitbandantibiotika (Ceftriaxon, Cefepim, Piperacillin/Tazobactam, Ertapenem, Meropenem und Vancomycin) auf Intensivstationen und allgemeinen Stationen
Ein statistisch signifikanter Aufwärtstrend wurde bei allen bewerteten Antibiotika beobachtet, bevor ASP auf Krankenhausstationen eingeführt wurde. Der Verbrauch von Ertapenem und Meropenem nahm nach Einführung von ASP statistisch signifikant ab. Beim Verbrauch anderer Antibiotika wurde jedoch kein statistisch signifikanter Rückgang beobachtet (Tabelle 3 ).In Bezug auf die Intensivstation wurde vor der ASP-Implementierung ein statistisch signifikanter Aufwärtstrend für alle bewerteten Antibiotika beobachtet, mit Ausnahme von Ertapenem und Vancomycin. Nach der ASP-Implementierung nahm die Verwendung von Ceftriaxon, Cefepim, Piperacillin/Tazobactam, Meropenem und Vancomycin ab.
Was multiresistente Bakterien betrifft, gab es vor der Einführung von ASPs einen statistisch signifikanten Aufwärtstrend bei OXA-R Sau, MEM-R Pae und CRO-R Eco. Im Gegensatz dazu waren die Trends bei ETP-R Kpn und MEM-R Aba waren statistisch nicht signifikant. Die Trends für CRO-R Eco, MEM-R Pae und OXA-R Sau änderten sich nach der Implementierung von ASP, während die Trends für MEM-R Aba und ETP-R Kpn statistisch nicht signifikant waren (Tabelle 4 ).
Die Implementierung von ASP und der optimale Einsatz von Antibiotika sind entscheidend für die Unterdrückung von AMR [8, 21]. In unserer Studie beobachteten wir eine Verringerung des Einsatzes bestimmter antimikrobieller Mittel in drei der vier untersuchten Einrichtungen. Mehrere Strategien, die von Krankenhäusern umgesetzt werden, können zum Erfolg beitragen der ASPs dieser Krankenhäuser. Die Tatsache, dass das ASP aus einem interdisziplinären Team von Fachleuten besteht, ist entscheidend, da sie für die Sozialisierung, Umsetzung und Messung der Einhaltung antimikrobieller Richtlinien verantwortlich sind. Andere erfolgreiche Strategien umfassen die Diskussion antibakterieller Richtlinien mit verschreibenden Spezialisten vor der Umsetzung ASP und die Einführung von Tools zur Überwachung des Antibiotikaverbrauchs, die dazu beitragen können, Änderungen bei der Verschreibung von Antibiotika im Auge zu behalten.
Gesundheitseinrichtungen, die ASPs implementieren, müssen ihre Interventionen an die verfügbaren personellen Ressourcen und die Gehaltsabrechnung des Antimicrobial-Stewardship-Teams anpassen. Unsere Erfahrungen ähneln denen, die von Perozziello und Kollegen in einem französischen Krankenhaus berichtet wurden [22]. Ein weiterer Schlüsselfaktor war die Unterstützung des Krankenhauses Verwaltung in der Forschungseinrichtung, was die Leitung des ASP-Arbeitsteams erleichterte. Darüber hinaus ist die Zuweisung von Arbeitszeit an Infektionskrankheiten, Krankenhausapotheker, Hausärzte und Sanitäter ein wesentliches Element der erfolgreichen Implementierung von ASP [23]. In den Institutionen B und C, die erhebliche Arbeitszeit der Allgemeinmediziner für die Implementierung von ASP könnte zu ihrer hohen Einhaltung der antimikrobiellen Richtlinien beigetragen haben, ähnlich wie von Goff und Kollegen berichtet [24]. Verwendung und tägliches Feedback an Ärzte. Wenn es wenige oder nur eine infektiöse Erkrankung gabPflegefacharzt an 800 Betten waren die hervorragenden Ergebnisse, die mit dem von Krankenschwestern geführten ASP erzielt wurden, denen der von Monsees veröffentlichten Studie ähnlich [25].
Nach der Einführung von ASP auf den allgemeinen Stationen von vier Gesundheitseinrichtungen in Kolumbien wurde ein abnehmender Trend beim Verbrauch aller untersuchten Antibiotika beobachtet, der jedoch nur für Carbapeneme statistisch signifikant war. Die Verwendung von Carbapenemen wurde zuvor mit selektierenden Kollateralschäden in Verbindung gebracht multiresistente Bakterien [26,27,28,29]. Daher wird die Verringerung des Verbrauchs Auswirkungen auf das Auftreten von arzneimittelresistenter Flora in Krankenhäusern sowie auf Kosteneinsparungen haben.
In dieser Studie zeigte die Implementierung von ASP einen Rückgang der Inzidenz von CRO-R Eco, OXA-R Sau, MEM-R Pae und MEM-R Aba. Andere Studien in Kolumbien haben ebenfalls eine Verringerung des Extended-Spectrum-Beta gezeigt -Lactamase (ESBL)-produzierende E. coli und eine erhöhte Resistenz gegen Cephalosporine der dritten Generation [15, 16]. Studien haben auch eine Verringerung der Inzidenz von MEM-R-Pae nach Verabreichung von ASP [16, 18] und anderen Antibiotika berichtet B. Piperacillin/Tazobactam und Cefepim [15, 16]. Das Design dieser Studie kann nicht nachweisen, dass die Ergebnisse der Bakterienresistenz vollständig auf die Implementierung von ASP zurückzuführen sind. Andere Faktoren, die die Reduktion resistenter Bakterien beeinflussen, können eine verstärkte Einhaltung der Händehygiene sein und Reinigungs- und Desinfektionspraktiken sowie das allgemeine Bewusstsein für antimikrobielle Resistenzen, die für die Durchführung dieser Studie relevant sein können oder auch nicht.
Der Wert von Krankenhaus-ASPs kann von Land zu Land stark variieren. Dilip et al.[30] haben jedoch in einer systematischen Übersichtsarbeit festgestellt.zeigten, dass die durchschnittlichen Kosteneinsparungen nach der Implementierung von ASP je nach Krankenhausgröße und Region variierten Die durchschnittlichen monatlichen Kosten der teuersten Artikel betrugen 2.158 USD pro 100 Betten und 122,93 Arbeitsstunden pro 100 Betten pro Monat aufgrund der Zeit, die von medizinischem Fachpersonal investiert wurde.
Wir sind uns bewusst, dass die Forschung zu ASP-Interventionen mehrere Einschränkungen aufweist. Gemessene Variablen wie günstige klinische Ergebnisse oder langfristige Verringerungen der bakteriellen Resistenz waren schwer mit der verwendeten ASP-Strategie in Beziehung zu setzen, teilweise aufgrund der relativ kurzen Messzeit seit jeder ASP implementiert. Andererseits können Änderungen in der lokalen AMR-Epidemiologie im Laufe der Jahre die Ergebnisse jeder Studie beeinflussen. Darüber hinaus konnte die statistische Analyse die Auswirkungen nicht erfassen, die vor der ASP-Intervention auftraten [31].
In unserer Studie haben wir jedoch eine diskontinuierliche Zeitreihenanalyse mit Niveaus und Trends im Prä-Interventions-Segment als Kontrollen für das Post-Interventions-Segment verwendet, was ein methodisch akzeptables Design zur Messung von Interventionseffekten liefert Zu bestimmten Zeitpunkten, zu denen die Intervention durchgeführt wurde, wird die Schlussfolgerung, dass die Intervention die Ergebnisse in der Zeit nach der Intervention direkt beeinflusst, durch das Vorhandensein einer Kontrollgruppe verstärkt, die die Intervention nie hatte, und somit von der Zeit vor der Intervention bis zur Postinterventionszeit keine Änderung. Darüber hinaus können Zeitreihendesigns zeitbezogene Störeffekte wie Saisonalität kontrollieren [32, 33]. Die Bewertung von ASP für unterbrochene Zeitreihenanalysen wird zunehmend notwendig, da standardisierte Strategien und Ergebnismaße erforderlich sind und standardisierte Maße sowie die Notwendigkeit robusterer Zeitmodelle zur Bewertung von ASP. Trotz aller Vorteile dieses AnsatzesEs gibt einige Einschränkungen. Die Anzahl der Beobachtungen, die Symmetrie der Daten vor und nach der Intervention und die hohe Autokorrelation der Daten beeinträchtigen die Aussagekraft der Studie. Daher sind statistisch signifikante Verringerungen des Antibiotikaverbrauchs und Verringerungen der Bakterienresistenz zu verzeichnen im Laufe der Zeit gemeldet werden, erlaubt uns das statistische Modell nicht zu wissen, welche der mehreren Strategien, die während ASP implementiert werden, die effektivste ist, da alle ASP-Richtlinien gleichzeitig implementiert werden.
Antimicrobial Stewardship ist von entscheidender Bedeutung, um neu auftretenden AMR-Bedrohungen zu begegnen. In der Literatur wird zunehmend über Bewertungen von ASP berichtet, aber methodische Mängel in der Konzeption, Analyse und Berichterstattung dieser Interventionen behindern die Interpretation und breitere Umsetzung scheinbar erfolgreicher Interventionen. Obwohl die Zahl groß ist ASPs international schnell gewachsen sind, war es für das LMIC schwierig, den Erfolg solcher Programme nachzuweisen. Trotz einiger inhärenter Einschränkungen können qualitativ hochwertige unterbrochene Zeitreihenanalysestudien bei der Analyse von ASP-Interventionen nützlich sein In vier Krankenhäusern konnten wir zeigen, dass es möglich ist, ein solches Programm in einem LMIC-Krankenhaus zu implementieren. Wir zeigen außerdem, dass ASP eine Schlüsselrolle bei der Reduzierung des Antibiotikaverbrauchs und der Resistenz spielt müssen nationale regulatorische Unterstützung erhalten, wobei zu berücksichtigen ist, dass sie derzeit ebenfalls Teil des me sindZusicherbare Elemente der Krankenhausakkreditierung in Bezug auf die Patientensicherheit.
Postzeit: 18. Mai 2022