Програми управління антимікробними препаратами (ASP) стали важливою опорою для оптимізації використання антимікробних засобів, покращення догляду за пацієнтами та зниження резистентності до антимікробних препаратів (AMR). Тут ми оцінювали вплив ASP на споживання антимікробних препаратів і AMR в Колумбії.
Ми розробили ретроспективне обсерваційне дослідження та виміряли тенденції споживання антибіотиків та AMR до та після впровадження ASP протягом 4-річного періоду (24 місяці до та 24 місяці після впровадження ASP), використовуючи аналіз перерваних часових рядів.
ASP впроваджуються на основі наявних ресурсів кожної установи. До впровадження ASP спостерігалася тенденція до збільшення споживання антибіотиків для всіх обраних заходів протимікробних препаратів. Після цього спостерігалося загальне зниження споживання антибіотиків. Використання ертапенему та меропенему зменшилося в у відділеннях інтенсивної терапії зменшилися цефтриаксон, цефепім, піперацилін/тазобактам, меропенем і ванкоміцин. Тенденція до збільшення оксацилін-резистентного Staphylococcus aureus, цефтриаксон-резистентної Escherichia coli та меропенему була резистентною до Pseudomosas після впровадження APS. .
У нашому дослідженні ми показали, що ASP є ключовою стратегією у подоланні нової загрози AMR і позитивно впливає на виснаження антибіотиків і резистентність.
Стійкість до протимікробних препаратів (АРП) вважається глобальною загрозою для здоров’я населення [1, 2], що спричиняє понад 700 000 смертей на рік. До 2050 року кількість смертей може досягти 10 мільйонів на рік [3] і може зашкодити загальному внутрішній продукт країн, особливо країн з низьким і середнім рівнем доходу (LMICs) [4].
Висока адаптивність мікроорганізмів і взаємозв’язок між неправильним використанням антимікробних препаратів і AMR були відомі протягом десятиліть [5]. У 1996 році Макгоуен і Гердінг закликали до «керування використанням антимікробних засобів», включаючи оптимізацію відбору антимікробних препаратів, дози та тривалості лікування, щоб вирішити проблему нова загроза AMR [6]. Протягом останніх кількох років програми управління антимікробними препаратами (ASP) стали фундаментальною опорою в оптимізації використання антимікробних засобів шляхом покращення дотримання рекомендацій щодо протимікробних препаратів і, як відомо, покращують догляд за пацієнтами, сприятливо впливаючи на AMR. [7, 8].
Країни з низьким і середнім рівнем доходу зазвичай мають високу захворюваність на ГРП через відсутність швидких діагностичних тестів, антимікробних препаратів останнього покоління та епідеміологічного нагляду [9], тому орієнтовані на ASP стратегії, такі як онлайн-навчання, програми наставництва, національні рекомендації , і Використання платформ соціальних медіа стало пріоритетом [8]. Однак інтеграція цих ASP є складною через часту нестачу медичних працівників, підготовлених у сфері антимікробної допомоги, відсутність електронних медичних карт та відсутність національної політика громадського здоров'я для вирішення проблем з АМР [9].
Кілька госпітальних досліджень госпіталізованих пацієнтів показали, що ASP може покращити дотримання рекомендацій щодо протимікробного лікування та зменшити непотрібне споживання антибіотиків, водночас сприятливо впливаючи на частоту AMR, внутрішньолікарняні інфекції та результати пацієнтів [8, 10, 11] , 12 . Найефективніші заходи включають проспективний огляд і зворотний зв'язок, попередню авторизацію та рекомендації щодо лікування для конкретного закладу [13]. Хоча успіх ASP був опублікований в Латинській Америці, є мало повідомлень про клінічний, мікробіологічний та економічний вплив цих втручань. [14,15,16,17,18].
Метою цього дослідження було оцінити вплив ASP на споживання антибіотиків та AMR у чотирьох лікарнях високої складності в Колумбії за допомогою аналізу перерваних часових рядів.
Ретроспективне обсерваційне дослідження чотирьох будинків у двох колумбійських містах (Калі та Барранкілья) за 48-місячний період з 2009 по 2012 рік (24 місяці до та 24 місяці після впровадження ASP), проведене у високоскладних лікарнях (установах AD). Споживання антибіотиків та резистентна до меропенему Acinetobacter baumannii (MEM-R Aba), стійка до цефтриаксону E. coli (CRO-R Eco), ертапенем-резистентна Klebsiella pneumoniae (ETP-R Kpn), захворюваність Ropenem Pseudomonas aeruginosa (MEM-R Pae) Під час дослідження вимірювали стійкий до оксациліну золотистий стафілокок (OXA-R Sau). Базову оцінку ASP проводили на початку періоду дослідження з подальшим моніторингом прогресування ASP протягом наступних шести місяців з використанням індикативного антимікробного засобу (ICATB) Індекс антимікробного контролю [19]. Були розраховані середні бали ICATB. До аналізу були включені загальні відділення та відділення інтенсивної терапії.
Загальні характеристики інституційних ASP, що беруть участь, включають: (1) багатопрофільні команди ASP: лікарі-інфекціонисти, фармацевти, мікробіологи, менеджери медсестер, комітети з контролю та профілактики інфекцій;(2) Рекомендації щодо протимікробних препаратів для найбільш поширених інфекцій, оновлені командою ASP та засновані на епідеміології установи;(3) консенсус між різними експертами щодо антимікробних рекомендацій після обговорення та до впровадження;(4) перспективний аудит та зворотний зв’язок є стратегією для всіх закладів, крім однієї (установа D запровадила обмежувальні рецепти (5) Після початку лікування антибіотиками команда ASP (переважно терапевтом, який повідомляє лікаря-інфекціоніста) переглядає рецепт вибраного перевірений антибіотик і надає прямий зворотній зв’язок і рекомендації щодо продовження, коригування, зміни або припинення лікування; (6) регулярні (кожні 4-6 місяців) освітні заходи, щоб нагадувати лікарям про рекомендації щодо протимікробних препаратів; (7) підтримка керівництва лікарні для втручань команди ASM.
Для вимірювання споживання антибіотиків використовувалися визначені добові дози (ДДД) на основі системи розрахунків Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ).DDD на 100 ліжко-днів до та після втручання цефтриаксону, цефепіму, піперациліну/тазобактаму, ертапенему, меропенему та ванкоміцину щомісяця реєстрували в кожній лікарні. Глобальні показники для всіх лікарень генеруються щомісяця протягом періоду оцінки.
Для вимірювання захворюваності MEM-R Aba, CRO-R Eco, ETP-R Kpn, MEM-R Pae та OXA-R Sau, кількість пацієнтів із внутрішньолікарняними інфекціями (згідно з CDC та профілактикою мікробної культури [Стандарти системи нагляду CDC], поділена на кількість госпіталізацій на лікарню (за 6 місяців) × 1000 прийомів пацієнтів. На одного пацієнта було включено лише один ізолят того ж виду. З іншого боку, не було жодних серйозних змін у гігієні рук , заходи ізоляції, стратегії прибирання та дезінфекції в чотирьох лікарнях. Протягом періоду оцінки протокол, запроваджений Комітетом з контролю та профілактики інфекцій, залишився незмінним.
Рекомендації Інституту клінічних та лабораторних стандартів (CLSI) 2009 та 2010 років були використані для визначення тенденцій резистентності, беручи до уваги межі чутливості кожного ізоляту на момент дослідження, щоб забезпечити порівнянність результатів.
Аналіз перерваних часових рядів для порівняння глобального місячного використання антибіотиків DDD та шестимісячної кумулятивної захворюваності MEM-R Aba, CRO-R Eco, ETP-R Kpn, MEM-R Pae та OXA-R Sau у лікарняних палатах та відділеннях інтенсивної терапії .Було зафіксовано споживання антибіотиків, коефіцієнти та частота інфекцій до втручання, тенденції до та після втручання, а також зміни абсолютних рівнів після втручання. Використовуються такі визначення: β0 — константа, β1 — коефіцієнт тенденції до втручання. , β2 — це зміна тенденції, а β3 — тенденція після втручання [20]. Статистичний аналіз було проведено в STATA® 15-е видання. Значення p < 0,05 вважалося статистично значущим.
Під час 48-місячного спостереження було включено чотири лікарні;їх характеристики наведені в таблиці 1.
Хоча всі програми керувалися епідеміологами або лікарями-інфекціоністами (Таблиця 2), розподіл людських ресурсів для ASP різнився між лікарнями. Середня вартість ASP становила 1143 долари США на 100 ліжок. Установи D і B витрачали найдовше часу на втручання ASP, працюючи відповідно 122,93 і 120,67 годин на 100 ліжок на місяць. Лікарі-інфекціонисти, епідеміологи та лікарняні фармацевти в обох закладах історично мали більшу кількість робочих годин. У середньому 2158 доларів США на 100 ліжок на місяць для лікарів-інфекціоністів, епідеміологів та лікарняних фармацевтів в обох закладах. закладів завдяки більш відданим спеціалістам.
До впровадження ASP у чотирьох установах була найвища поширеність антибіотиків широкого спектру дії (цефтриаксон, цефепім, піперацилін/тазобактам, ертапенем, меропенем та ванкоміцин) у загальних палатах та відділеннях реанімації.Спостерігається тенденція до зростання використання (Рисунок 1). Після впровадження ASP використання антибіотиків у різних установах зменшилося;У закладі B (45%) спостерігалося найбільше скорочення, за ним слідували установи A (29%), D (28%) і C (20%). Установа C змінила тенденцію споживання антибіотиків, при цьому рівні навіть нижчі, ніж у першому період дослідження порівняно з третім періодом після впровадження (p < 0,001). Після застосування ASP споживання меропенему, цефепіму тацефтриаксонзначно знизився до 49%, 16% і 7% в установах C, D і B відповідно (p < 0,001). Споживання ванкоміцину, піперациліну/тазобактаму та ертапенему статистично не відрізнялося. У випадку закладу A, зниження споживання меропенему, піперациліну/тазобактаму тацефтриаксонспостерігалося в перший рік після впровадження ASP, хоча поведінка не виявила тенденції до зниження в наступному році (p > 0,05).
Тенденції щодо споживання антибіотиків широкого спектру дії (цефтриаксон, цефепім, піперацилін/тазобактам, ертапенем, меропенем і ванкоміцин) у відділеннях реанімації та загальних палат
Статистично значуща тенденція до зростання спостерігалася серед усіх антибіотиків, які оцінювали до введення ASP у лікарняні палати. Споживання ертапенему та меропенему статистично значно зменшилося після застосування ASP. Проте статистично значимого зниження споживання інших антибіотиків не спостерігалося (Таблиця 3 ).Що стосується ICU, до впровадження ASP спостерігалася статистично значуща тенденція до зростання для всіх оцінених антибіотиків, за винятком ертапенему та ванкоміцину. Після впровадження ASP застосування цефтриаксону, цефепіму, піперациліну/тазобактаму, меропенему та ванкоміцину зменшилося.
Що стосується бактерій із множинною лікарською стійкістю, то перед впровадженням ASP спостерігалася статистично значуща тенденція до зростання OXA-R Sau, MEM-R Pae та CRO-R Eco. На відміну від цього, тенденції для ETP-R Kpn та MEM-R Aba не були статистично значущими. Тенденції для CRO-R Eco, MEM-R Pae та OXA-R Sau змінилися після впровадження ASP, тоді як тенденції для MEM-R Aba та ETP-R Kpn не були статистично значущими (Таблиця 4 ).
Впровадження ASP та оптимальне використання антибіотиків мають вирішальне значення для придушення AMR [8, 21]. У нашому дослідженні ми спостерігали скорочення використання певних антимікробних препаратів у трьох із чотирьох досліджуваних установ. Кілька стратегій, які впроваджують лікарні, можуть сприяти успіху ASP цих лікарень. Той факт, що ASP складається з міждисциплінарної команди професіоналів, має вирішальне значення, оскільки вони відповідають за спілкування, впровадження та вимірювання дотримання антимікробних рекомендацій. Інші успішні стратегії включають обговорення антибактеріальних рекомендацій з фахівцями, які призначають ліки, перед впровадженням ASP та впровадження інструментів для моніторингу споживання антибіотиків, які можуть допомогти відстежувати будь-які зміни в призначенні антибактеріальних засобів.
Заклади охорони здоров’я, які впроваджують ASP, повинні адаптувати свої втручання до наявних людських ресурсів та підтримки заробітної плати команди з управління антимікробними препаратами. Наш досвід подібний до досвіду, який повідомляють Пероццієло та його колеги у французькій лікарні [22]. Ще одним ключовим фактором була підтримка лікарні адміністрування в науково-дослідній установі, що сприяло управлінню робочою групою ASP. Крім того, виділення робочого часу інфекціоністам, лікарняним фармацевтам, лікарям загальної практики та парамедикам є важливим елементом успішного впровадження ASP [23]. В установах B і C, присвячення лікарів загальної практики значного робочого часу впровадженню ASP, можливо, сприяло їх високій відповідності рекомендаціям щодо протимікробних препаратів, подібним до тих, про які повідомляють Goff та його колеги [24]. У закладі C головна медична сестра відповідала за моніторинг дотримання антимікробних препаратів і використання та надання щоденного зворотного зв’язку лікарям. Коли було мало або лише один інфекційний дисease specialist на 800 ліжках, чудові результати, отримані за допомогою медсестри ASP, були подібними до результатів дослідження, опублікованого Monsees [25].
Після впровадження ASP в загальних палатах чотирьох закладів охорони здоров’я в Колумбії спостерігалася тенденція до зниження споживання всіх досліджуваних антибіотиків, але статистично значущою лише для карбапенемів. Раніше використання карбапенемів пов’язувалося з побічною шкодою бактерії з множинною лікарською стійкістю [26, 27, 28, 29]. Отже, зниження його споживання матиме вплив на захворюваність стійкою до ліків флорою в лікарнях, а також на економію коштів.
У цьому дослідженні впровадження ASP показало зниження захворюваності CRO-R Eco, OXA-R Sau, MEM-R Pae і MEM-R Aba. Інші дослідження в Колумбії також продемонстрували зниження рівня бета розширеного спектру E.coli, що продукує лактамазу (ESBL), і підвищена стійкість до цефалоспоринів третього покоління [15, 16]. Дослідження також повідомляють про зниження частоти MEM-R Pae після введення ASP [16, 18] та інших антибіотиків такі як піперацилін/тазобактам і цефепім [15, 16]. Дизайн цього дослідження не може продемонструвати, що результати бактеріальної резистентності повністю пов'язані з впровадженням ASP. Інші фактори, що впливають на зниження резистентності бактерій, можуть включати підвищене дотримання гігієни рук і практики очищення та дезінфекції, а також загальну обізнаність про AMR, що може мати або не мати відношення до проведення цього дослідження.
Вартість лікарняних ASP може сильно відрізнятися від країни до країни. Однак у систематичному огляді Dilip et al.[30]показав, що після впровадження ASP середня економія витрат змінювалася залежно від розміру лікарні та регіону. Середня економія коштів у дослідженні в США становила 732 долари США на пацієнта (діапазон 2,50-2640), з аналогічною тенденцією в європейському дослідженні. У нашому дослідженні Середня місячна вартість найдорожчих товарів склала 2158 доларів США на 100 ліжок і 122,93 години роботи на 100 ліжок на місяць через час, вкладений медичними працівниками.
Ми знаємо, що дослідження втручань ASP має кілька обмежень. Виміряні змінні, такі як сприятливі клінічні результати або довгострокове зниження бактеріальної резистентності, було важко пов’язати з використовуваною стратегією ASP, частково через відносно короткий час вимірювання, оскільки кожен ASP був З іншого боку, зміни місцевої епідеміології AMR протягом багатьох років можуть вплинути на результати будь-якого дослідження. Крім того, статистичний аналіз не зміг охопити наслідки, які мали місце до втручання ASP [31].
Однак у нашому дослідженні ми використовували розривний аналіз часових рядів із рівнями та тенденціями в сегменті до втручання в якості контролю для сегмента після втручання, забезпечуючи методично прийнятний дизайн для вимірювання ефектів втручання. У конкретні моменти часу, коли втручання було реалізовано, висновок про те, що втручання безпосередньо впливає на результати в період після втручання, підкріплюється наявністю контрольної групи, яка ніколи не мала втручання, і, таким чином, від попереднього втручання до період після втручання без змін. Крім того, дизайн часових рядів може контролювати пов'язані з часом незрозумілі ефекти, такі як сезонність [32, 33]. Оцінка ASP для аналізу перерваних часових рядів стає все більш необхідною через потребу в стандартизованих стратегіях, показниках результатів , стандартизовані заходи та потреба у моделях часу, щоб бути більш надійними для оцінки ASP. Незважаючи на всі переваги цього підходу,є деякі обмеження. Кількість спостережень, симетричність даних до і після втручання, а також висока автокореляція даних впливають на потужність дослідження. Отже, якщо статистично значуще зниження споживання антибіотиків і зниження стійкості бактерій Статистична модель не дозволяє нам знати, яка з багатьох стратегій, реалізованих під час ASP, є найбільш ефективною, оскільки всі політики ASP реалізуються одночасно.
Управління антимікробними засобами має вирішальне значення для подолання нових загроз AMR. У літературі все частіше повідомляється про оцінку ASP, але методологічні недоліки в розробці, аналізі та звітності цих втручань перешкоджають інтерпретації та ширшому впровадженню очевидно успішних втручань. Хоча кількість великих ASP швидко зросли на міжнародному рівні, для LMIC було важко продемонструвати успіх таких програм. Незважаючи на деякі притаманні обмеження, високоякісні дослідження перерваного аналізу часових рядів можуть бути корисними для аналізу втручань ASP. У нашому дослідженні, що порівнює ASP з чотирьох лікарнях, ми змогли продемонструвати, що таку програму можна реалізувати в умовах лікарні з низьким і низьким рівнем доходу. Крім того, ми демонструємо, що ASP відіграє ключову роль у зменшенні споживання антибіотиків та резистентності. Ми вважаємо, що, як політика громадського здоров’я, ASPs повинні отримувати національну регуляторну підтримку, враховуючи, що вони також зараз є частиною менеперевірені елементи акредитації лікарні, пов’язані з безпекою пацієнтів.
Час розміщення: 18 травня 2022 року