I programmi di gestione antimicrobica (ASP) sono diventati un pilastro essenziale per ottimizzare l'uso di antimicrobici, migliorare l'assistenza ai pazienti e ridurre la resistenza antimicrobica (AMR). Qui, abbiamo valutato l'impatto dell'ASP sul consumo di antimicrobici e AMR in Colombia.
Abbiamo progettato uno studio osservazionale retrospettivo e misurato le tendenze nel consumo di antibiotici e AMR prima e dopo l'implementazione dell'ASP in un periodo di 4 anni (24 mesi prima e 24 mesi dopo l'implementazione dell'ASP) utilizzando l'analisi di serie temporali interrotte.
Gli ASP sono implementati in base alle risorse disponibili di ciascuna istituzione. Prima dell'implementazione dell'ASP, c'era una tendenza verso un aumento del consumo di antibiotici per tutte le misure selezionate di antimicrobici. Successivamente, è stata osservata una diminuzione generale del consumo di antibiotici. L'uso di ertapenem e meropenem è diminuito in reparti ospedalieri, mentre ceftriaxone, cefepime, piperacillina/tazobactam, meropenem e vancomicina sono diminuiti nelle unità di terapia intensiva. La tendenza all'aumento dello Staphylococcus aureus resistente all'oxacillina, dell'Escherichia coli resistente al ceftriaxone e dello Pseudomonas aeruginosa resistente al meropenem è stata invertita dopo l'implementazione dell'ASP .
Nel nostro studio, dimostriamo che l'ASP è una strategia chiave per affrontare la minaccia emergente di AMR e ha un impatto positivo sull'esaurimento e sulla resistenza degli antibiotici.
La resistenza antimicrobica (AMR) è considerata una minaccia globale per la salute pubblica [1, 2], causando oltre 700.000 decessi all'anno. Entro il 2050, il numero di decessi potrebbe raggiungere i 10 milioni all'anno [3] e potrebbe danneggiare il prodotto interno dei paesi, in particolare i paesi a basso e medio reddito (LMIC) [4].
L'elevata adattabilità dei microrganismi e la relazione tra uso improprio di antimicrobici e AMR sono noti da decenni [5]. Nel 1996, McGowan e Gerding hanno chiesto una "gestione dell'uso antimicrobico", inclusa l'ottimizzazione della selezione, della dose e della durata del trattamento degli antimicrobici, per affrontare la minaccia emergente della resistenza antimicrobica [6]. Negli ultimi anni, i programmi di gestione antimicrobica (ASP) sono diventati un pilastro fondamentale nell'ottimizzazione dell'uso di antimicrobici migliorando l'aderenza alle linee guida antimicrobiche e sono noti per migliorare l'assistenza ai pazienti pur avendo un impatto favorevole sulla resistenza antimicrobica [7, 8].
I paesi a basso e medio reddito hanno tipicamente un'alta incidenza di AMR a causa della mancanza di test diagnostici rapidi, antimicrobici di ultima generazione e sorveglianza epidemiologica [9], quindi strategie orientate all'ASP come formazione online, programmi di tutoraggio, linee guida nazionali , e L'uso delle piattaforme dei social media è diventato una priorità [8]. Tuttavia, l'integrazione di questi ASP è difficile a causa della frequente mancanza di operatori sanitari formati sulla gestione antimicrobica, la mancanza di cartelle cliniche elettroniche e la mancanza di un politica di salute pubblica per affrontare la resistenza antimicrobica [9].
Diversi studi ospedalieri su pazienti ospedalizzati hanno dimostrato che l'ASP può migliorare l'aderenza alle linee guida per il trattamento antimicrobico e ridurre il consumo di antibiotici non necessario, avendo al contempo effetti favorevoli sui tassi di AMR, sulle infezioni nosocomiali e sugli esiti dei pazienti [8, 10, 11], 12]. Gli interventi più efficaci includono la revisione e il feedback prospettico, la preautorizzazione e le raccomandazioni terapeutiche specifiche per la struttura [13]. Sebbene il successo dell'ASP sia stato pubblicato in America Latina, ci sono pochi rapporti sull'impatto clinico, microbiologico ed economico di questi interventi [14,15,16,17,18].
Lo scopo di questo studio era di valutare l'impatto dell'ASP sul consumo di antibiotici e AMR in quattro ospedali ad alta complessità in Colombia utilizzando un'analisi di serie temporali interrotta.
Uno studio osservazionale retrospettivo di quattro case in due città colombiane (Cali e Barranquilla) in un periodo di 48 mesi dal 2009 al 2012 (24 mesi prima e 24 mesi dopo l'attuazione dell'ASP) eseguito in ospedali altamente complessi (istituzioni AD). Consumo di antibiotici e Acinetobacter baumannii resistente al meropenem (MEM-R Aba), E. coli resistente al ceftriaxone (CRO-R Eco), Klebsiella pneumoniae resistente all'ertapenem (ETP-R Kpn), L'incidenza di Ropenem Pseudomonas aeruginosa (MEM-R Pae) e Durante lo studio è stato misurato lo Staphylococcus aureus resistente all'oxacillina (OXA-R Sau). Indice di gestione antimicrobica [19]. Sono stati calcolati i punteggi medi ICATB. Nell'analisi sono stati inclusi i reparti generali e le unità di terapia intensiva (ICU). I reparti di emergenza e i reparti pediatrici sono stati esclusi dallo studio.
Le caratteristiche comuni degli ASP istituzionali partecipanti includono: (1) team ASP multidisciplinari: medici in malattie infettive, farmacisti, microbiologi, dirigenti infermieri, comitati di prevenzione e controllo delle infezioni;(2) Linee guida antimicrobiche per le infezioni più diffuse, aggiornate dal team ASP e basate sull'epidemiologia dell'istituto;(3) consenso tra diversi esperti sulle linee guida antimicrobiche dopo la discussione e prima dell'attuazione;(4) l'audit prospettico e il feedback sono una strategia per tutte le istituzioni tranne una (l'istituto D ha implementato prescrizioni restrittive (5) Dopo l'inizio del trattamento antibiotico, il team ASP (principalmente da un medico di famiglia che si rivolge a un medico di malattie infettive) esamina la prescrizione del paziente selezionato antibiotico controllato e fornisce feedback diretti e raccomandazioni per continuare, modificare, modificare o interrompere il trattamento; (6) interventi educativi regolari (ogni 4-6 mesi) per ricordare ai medici le linee guida antimicrobiche; (7) supporto della gestione ospedaliera per gli interventi del team ASM.
Le dosi giornaliere definite (DDD) basate sul sistema di calcolo dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) sono state utilizzate per misurare il consumo di antibiotici.Il DDD per 100 giorni letto prima e dopo l'intervento con ceftriaxone, cefepime, piperacillina/tazobactam, ertapenem, meropenem e vancomicina è stato registrato mensilmente in ciascun ospedale. Le metriche globali per tutti gli ospedali vengono generate ogni mese durante il periodo di valutazione.
Per misurare l'incidenza di MEM-R Aba, CRO-R Eco, ETP-R Kpn, MEM-R Pae e OXA-R Sau, il numero di pazienti con infezioni acquisite in ospedale (secondo CDC e profilassi positiva per coltura microbica [ CDC] Surveillance System Standards) diviso per il numero di ricoveri per ospedale (in 6 mesi) × 1000 ricoveri di pazienti. È stato incluso un solo isolato della stessa specie per paziente. D'altra parte, non ci sono stati cambiamenti significativi nell'igiene delle mani , precauzioni di isolamento, strategie di pulizia e disinfezione nei quattro ospedali. Durante il periodo di valutazione, il protocollo attuato dal Comitato Controllo e Prevenzione delle Infezioni è rimasto invariato.
Le linee guida del Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) del 2009 e del 2010 sono state utilizzate per determinare le tendenze della resistenza, tenendo conto dei breakpoint di sensibilità di ciascun isolato al momento dello studio, per garantire la comparabilità dei risultati.
Analisi delle serie temporali interrotte per confrontare l'uso globale mensile di antibiotici DDD e l'incidenza cumulativa a sei mesi di MEM-R Aba, CRO-R Eco, ETP-R Kpn, MEM-R Pae e OXA-R Sau nei reparti ospedalieri e nelle unità di terapia intensiva .Sono stati registrati il consumo di antibiotici, i coefficienti e l'incidenza delle infezioni pre-intervento, l'andamento prima e dopo l'intervento e le variazioni dei livelli assoluti dopo l'intervento. Vengono utilizzate le seguenti definizioni: β0 è una costante, β1 è il coefficiente dell'andamento pre-intervento , β2 è il cambiamento di tendenza e β3 è il trend post-intervento [20]. L'analisi statistica è stata eseguita in STATA® 15a edizione. Un valore p < 0,05 è stato considerato statisticamente significativo.
Quattro ospedali sono stati inclusi durante il follow-up di 48 mesi;le loro caratteristiche sono riportate nella tabella 1.
Sebbene tutti i programmi fossero guidati da epidemiologi o medici di malattie infettive (Tabella 2), la distribuzione delle risorse umane per gli ASP variava tra gli ospedali. Il costo medio dell'ASP era di $ 1.143 per 100 letti. Le istituzioni D e B hanno trascorso il tempo più lungo per l'intervento dell'ASP, lavorando rispettivamente 122,93 e 120,67 ore per 100 letti al mese. I medici delle malattie infettive, gli epidemiologi e i farmacisti ospedalieri di entrambe le istituzioni hanno storicamente avuto orari più alti. istituzioni a causa di specialisti più dedicati.
Prima dell'implementazione dell'ASP, le quattro istituzioni avevano la più alta prevalenza di antibiotici ad ampio spettro (ceftriaxone, cefepime, piperacillina/tazobactam, ertapenem, meropenem e vancomicina) nei reparti generali e nelle unità di terapia intensiva.C'è una tendenza all'aumento nell'uso (figura 1). In seguito all'implementazione dell'ASP, l'uso di antibiotici è diminuito tra le istituzioni;l'istituto B (45%) ha registrato la riduzione maggiore, seguito dagli istituti A (29%), D (28%) e C (20%). L'istituto C ha invertito la tendenza del consumo di antibiotici, con livelli anche inferiori rispetto al primo periodo di studio rispetto al terzo periodo post-implementazione (p < 0,001). Dopo l'implementazione di ASP, il consumo di meropenem, cefepime eceftriaxoneè diminuito significativamente al 49%, 16% e 7% negli istituti C, D e B, rispettivamente (p < 0,001). Il consumo di vancomicina, piperacillina/tazobactam ed ertapenem non era statisticamente diverso. Nel caso dello stabilimento A, ridotto consumo di meropenem, piperacillina/tazobactam eceftriaxoneè stato osservato nel primo anno dopo l'implementazione dell'ASP, sebbene il comportamento non abbia mostrato alcuna tendenza decrescente nell'anno successivo (p > 0,05).
Tendenze DDD nel consumo di antibiotici ad ampio spettro (ceftriaxone, cefepime, piperacillina/tazobactam, ertapenem, meropenem e vancomicina) in terapia intensiva e reparti generali
È stata osservata una tendenza al rialzo statisticamente significativa in tutti gli antibiotici valutati prima dell'implementazione dell'ASP nei reparti ospedalieri. Il consumo di ertapenem e meropenem è diminuito in modo statisticamente significativo dopo l'implementazione dell'ASP. Tuttavia, non è stata osservata alcuna diminuzione statisticamente significativa nel consumo di altri antibiotici (Tabella 3 Per quanto riguarda l'ICU, prima dell'implementazione dell'ASP, è stata osservata una tendenza al rialzo statisticamente significativa per tutti gli antibiotici valutati, ad eccezione di ertapenem e vancomicina. Dopo l'implementazione dell'ASP, l'uso di ceftriaxone, cefepime, piperacillina/tazobactam, meropenem e vancomicina è diminuito.
Per quanto riguarda i batteri multiresistenti, c'era una tendenza al rialzo statisticamente significativa in OXA-R Sau, MEM-R Pae e CRO-R Eco prima dell'implementazione degli ASP. Al contrario, le tendenze per ETP-R Kpn e MEM-R Aba non erano statisticamente significative. Le tendenze per CRO-R Eco, MEM-R Pae e OXA-R Sau sono cambiate dopo l'implementazione di ASP, mentre le tendenze per MEM-R Aba ed ETP-R Kpn non erano statisticamente significative (Tabella 4 ).
L'implementazione dell'ASP e l'uso ottimale degli antibiotici sono fondamentali per sopprimere l'AMR [8, 21]. Nel nostro studio, abbiamo osservato riduzioni nell'uso di alcuni antimicrobici in tre delle quattro istituzioni studiate. Diverse strategie implementate dagli ospedali possono contribuire al successo degli ASP di questi ospedali. Il fatto che l'ASP sia composto da un team interdisciplinare di professionisti è fondamentale in quanto sono responsabili della socializzazione, dell'implementazione e della misurazione del rispetto delle linee guida antimicrobiche. Altre strategie di successo includono la discussione delle linee guida antibatteriche con gli specialisti della prescrizione prima dell'attuazione ASP e l'introduzione di strumenti per monitorare il consumo di antibiotici, che possono aiutare a tenere sotto controllo eventuali cambiamenti nella prescrizione di antibatterici.
Le strutture sanitarie che implementano gli ASP devono adattare i loro interventi alle risorse umane disponibili e al supporto del libro paga del team di stewardship antimicrobica. La nostra esperienza è simile a quella riportata da Perozziello e colleghi in un ospedale francese [22]. Un altro fattore chiave è stato il supporto dell'ospedale amministrazione nella struttura di ricerca, che ha facilitato la governance del gruppo di lavoro dell'ASP. Inoltre, l'assegnazione del tempo di lavoro a specialisti in malattie infettive, farmacisti ospedalieri, medici di base e paramedici è un elemento essenziale per il successo dell'attuazione dell'ASP [23]. Nelle istituzioni B e C, la dedizione dei medici di base di tempo di lavoro significativo all'implementazione dell'ASP potrebbe aver contribuito alla loro elevata conformità alle linee guida antimicrobiche, simile a quella riportata da Goff e colleghi [24]. Presso la struttura C, il caposala era responsabile del monitoraggio dell'aderenza antimicrobica e utilizzare e fornire un feedback quotidiano ai medici. Quando c'erano pochi o solo un dis infettivospecialista del comfort su 800 posti letto, gli ottimi risultati ottenuti con l'ASP gestito dall'infermiere sono stati simili a quelli dello studio pubblicato da Monsees [25].
A seguito dell'implementazione dell'ASP nei reparti generali di quattro strutture sanitarie in Colombia, è stata osservata una tendenza decrescente nel consumo di tutti gli antibiotici studiati, ma solo statisticamente significativa per i carbapenemi. L'uso dei carbapenemi è stato precedentemente associato a danni collaterali che selezionano per batteri multiresistenti [26,27,28,29]. Pertanto, la riduzione del suo consumo avrà un impatto sull'incidenza della flora resistente ai farmaci negli ospedali, nonché un risparmio sui costi.
In questo studio, l'implementazione di ASP ha mostrato una diminuzione dell'incidenza di CRO-R Eco, OXA-R Sau, MEM-R Pae e MEM-R Aba. Altri studi in Colombia hanno anche dimostrato una riduzione della beta a spettro esteso -lattamasi (ESBL)-produttore di E. coli e aumento della resistenza alle cefalosporine di terza generazione [15, 16]. Gli studi hanno anche riportato una riduzione dell'incidenza di MEM-R Pae dopo la somministrazione di ASP [16, 18] e altri antibiotici come piperacillina/tazobactam e cefepime [15, 16]. Il progetto di questo studio non può dimostrare che i risultati della resistenza batterica siano interamente attribuibili all'implementazione dell'ASP. Altri fattori che influenzano la riduzione dei batteri resistenti possono includere una maggiore aderenza all'igiene delle mani e pratiche di pulizia e disinfezione e consapevolezza generale dell'AMR, che può essere rilevante o meno per lo svolgimento di questo studio.
Il valore degli ASP ospedalieri può variare ampiamente da paese a paese. Tuttavia, in una revisione sistematica, Dilip et al.[30]ha mostrato che dopo l'implementazione dell'ASP, i risparmi sui costi medi variavano in base alle dimensioni dell'ospedale e alla regione. Il risparmio medio sui costi nello studio statunitense è stato di $ 732 per paziente (intervallo 2,50-2640), con una tendenza simile nello studio europeo. Nel nostro studio, il il costo medio mensile degli articoli più costosi era di $ 2.158 per 100 letti e 122,93 ore di lavoro per 100 letti al mese a causa del tempo investito dagli operatori sanitari.
Siamo consapevoli che la ricerca sugli interventi ASP ha diversi limiti. Le variabili misurate come esiti clinici favorevoli o riduzioni a lungo termine della resistenza batterica erano difficili da mettere in relazione con la strategia ASP utilizzata, in parte a causa del tempo di misurazione relativamente breve poiché ogni ASP era implementato. D'altra parte, i cambiamenti nell'epidemiologia locale dell'AMR nel corso degli anni possono influenzare i risultati di qualsiasi studio. Inoltre, l'analisi statistica non è riuscita a cogliere gli effetti che si sono verificati prima dell'intervento dell'ASP [31].
Nel nostro studio, tuttavia, abbiamo utilizzato un'analisi di serie temporali discontinue con livelli e tendenze nel segmento pre-intervento come controlli per il segmento post-intervento, fornendo un disegno metodicamente accettabile per misurare gli effetti dell'intervento. Poiché le interruzioni nelle serie temporali si riferiscono a specifici momenti in cui l'intervento è stato attuato, l'inferenza che l'intervento influisca direttamente sugli esiti nel periodo post-intervento è rafforzata dalla presenza di un gruppo di controllo che non ha mai avuto l'intervento, e quindi, dal pre-intervento al periodo post-intervento nessun cambiamento. Inoltre, i progetti di serie temporali possono controllare gli effetti confondenti legati al tempo come la stagionalità [32, 33]. La valutazione dell'ASP per l'analisi delle serie temporali interrotte è sempre più necessaria a causa della necessità di strategie standardizzate e misure di esito , e misure standardizzate e la necessità che i modelli temporali siano più solidi nella valutazione dell'ASP. Nonostante tutti i vantaggi di questo approccio,ci sono alcune limitazioni. Il numero di osservazioni, la simmetria dei dati prima e dopo l'intervento e l'elevata autocorrelazione dei dati influiscono tutti sulla potenza dello studio. Pertanto, se statisticamente significative riduzioni del consumo di antibiotici e riduzioni della resistenza batterica vengono riportate nel tempo, il modello statistico non permette di sapere quale delle molteplici strategie implementate durante l'ASP sia la più efficace perché tutte le politiche ASP sono implementate contemporaneamente.
La gestione antimicrobica è fondamentale per affrontare le minacce AMR emergenti. Le valutazioni dell'ASP sono sempre più riportate in letteratura, ma difetti metodologici nella progettazione, analisi e segnalazione di questi interventi ostacolano l'interpretazione e l'attuazione più ampia di interventi apparentemente di successo. Sebbene il numero di grandi Gli ASP sono cresciuti rapidamente a livello internazionale, è stato difficile per LMIC dimostrare il successo di tali programmi. Nonostante alcune limitazioni intrinseche, studi di analisi di serie temporali interrotte di alta qualità possono essere utili nell'analisi degli interventi ASP. Nel nostro studio che confronta gli ASP di quattro ospedali, siamo stati in grado di dimostrare che è possibile implementare un tale programma in un ambiente ospedaliero LMIC. Dimostriamo inoltre che l'ASP svolge un ruolo chiave nella riduzione del consumo e della resistenza agli antibiotici. Riteniamo che, come politica di salute pubblica, gli ASP devono ricevere il supporto normativo nazionale, tenendo presente che attualmente fanno parte anche del meelementi assicurabili dell'accreditamento ospedaliero relativi alla sicurezza del paziente.
Tempo di pubblicazione: 18-maggio-2022