Programet e administrimit antimikrobik (ASP) janë bërë një shtyllë thelbësore për optimizimin e përdorimit të antimikrobikut, përmirësimin e kujdesit ndaj pacientit dhe reduktimin e rezistencës antimikrobike (AMR). Këtu, ne vlerësuam ndikimin e ASP në konsumin antimikrobik dhe AMR në Kolumbi.
Ne hartuam një studim vëzhgues retrospektiv dhe matëm tendencat në konsumin e antibiotikëve dhe AMR para dhe pas zbatimit të ASP gjatë një periudhe 4-vjeçare (24 muaj para dhe 24 muaj pas zbatimit të ASP) duke përdorur analizën e serive kohore të ndërprera.
ASP-të zbatohen në bazë të burimeve të disponueshme të çdo institucioni. Përpara zbatimit të PSHSH-së, kishte një tendencë drejt rritjes së konsumit të antibiotikëve për të gjitha masat e përzgjedhura të antimikrobikëve. Më pas, u vërejt një rënie e përgjithshme e konsumit të antibiotikëve. Përdorimi i Ertapenem dhe meropenem u ul në repartet spitalore, ndërsa ceftriaksoni, cefepimi, piperacillina/tazobactam, meropenemi dhe vankomicina u ulën në njësitë e kujdesit intensiv. Tendenca e rritjes së Staphylococcus aureus rezistent ndaj oksacilinës, Escherichia coli rezistente ndaj ceftriaksonit dhe meropenem-rezistente u rezistuan përsëri ndaj SP-së. .
Në studimin tonë, ne tregojmë se ASP është një strategji kryesore në adresimin e kërcënimit në rritje të AMR dhe ndikon pozitivisht në varfërimin dhe rezistencën ndaj antibiotikëve.
Rezistenca antimikrobike (AMR) konsiderohet një kërcënim global për shëndetin publik [1, 2], duke shkaktuar më shumë se 700,000 vdekje në vit. Deri në vitin 2050, numri i vdekjeve mund të jetë deri në 10 milionë në vit [3] dhe mund të dëmtojë bruto produkti i brendshëm i vendeve, veçanërisht vendet me të ardhura të ulëta dhe të mesme (LMICs) [4].
Përshtatshmëria e lartë e mikroorganizmave dhe marrëdhënia midis keqpërdorimit antimikrobik dhe AMR janë të njohura për dekada [5]. Në vitin 1996, McGowan dhe Gerding kërkuan "përkujdesje të përdorimit antimikrobial", duke përfshirë optimizimin e përzgjedhjes, dozës dhe kohëzgjatjes së trajtimit antimikrobik, për të adresuar kërcënimi i shfaqur i AMR [6]. Gjatë viteve të fundit, programet e kujdestarisë antimikrobiale (ASP) janë bërë një shtyllë themelore në optimizimin e përdorimit të antimikrobikut duke përmirësuar respektimin e udhëzimeve antimikrobiale dhe dihet se përmirësojnë kujdesin ndaj pacientit duke pasur një ndikim të favorshëm në AMR [7, 8].
Vendet me të ardhura të ulëta dhe mesatare zakonisht kanë një incidencë të lartë të AMR për shkak të mungesës së testeve të shpejta diagnostikuese, antimikrobikëve të gjeneratës së fundit dhe mbikëqyrjes epidemiologjike [9], kështu që strategjitë e orientuara nga ASP si trajnimi online, programet e mentorimit, udhëzimet kombëtare , dhe Përdorimi i platformave të mediave sociale është bërë prioritet [8]. Megjithatë, integrimi i këtyre ASP-ve është sfidues për shkak të mungesës së shpeshtë të profesionistëve të kujdesit shëndetësor të trajnuar për kujdestarinë antimikrobiale, mungesës së të dhënave elektronike mjekësore dhe mungesës së një organizate kombëtare. politika e shëndetit publik për të adresuar AMR [9].
Disa studime spitalore të pacientëve të shtruar në spital kanë treguar se ASP mund të përmirësojë respektimin e udhëzimeve të trajtimit antimikrobik dhe të zvogëlojë konsumin e panevojshëm të antibiotikëve, ndërkohë që ka efekte të favorshme në normat e AMR, infeksionet e marra nga spitali dhe rezultatet e pacientëve [8, 10, 11], 12]. Ndërhyrjet më efektive përfshijnë rishikimin e mundshëm dhe reagimet, autorizimin paraprak dhe rekomandimet e trajtimit specifik të objektit [13]. Edhe pse suksesi i ASP është publikuar në Amerikën Latine, ka pak raporte mbi ndikimin klinik, mikrobiologjik dhe ekonomik të këtyre ndërhyrjeve [14,15,16,17,18].
Qëllimi i këtij studimi ishte të vlerësonte ndikimin e ASP në konsumin e antibiotikëve dhe AMR në katër spitale me kompleksitet të lartë në Kolumbi duke përdorur një analizë të serive kohore të ndërprera.
Një studim vëzhgues retrospektiv i katër shtëpive në dy qytete kolumbiane (Cali dhe Barranquilla) gjatë një periudhe 48-mujore nga 2009 deri në 2012 (24 muaj para dhe 24 muaj pas zbatimit të ASP) i kryer në spitale shumë komplekse (institucionet AD). Konsumimi i antibiotikëve dhe Acinetobacter baumannii rezistent ndaj meropenem (MEM-R Aba), E. coli rezistent ndaj ceftriaksone (CRO-R Eco), Klebsiella pneumoniae rezistente ndaj ertapenem (ETP-R Kpn), Incidenca e Ropenem Pseudomonas aeruginosae (MEM) dhe- Staphylococcus aureus rezistent ndaj oksacilinës (OXA-R Sau) u matën gjatë studimit. Një vlerësim bazë i ASP-së u krye në fillim të periudhës së studimit, i ndjekur nga monitorimi i progresionit të ASP gjatë gjashtë muajve të ardhshëm duke përdorur Komponentin Indikativ Antimicrobial (ICATB) Indeksi i kujdestarisë antimikrobiale [19]. U llogaritën rezultatet mesatare të ICATB. Në analizë u përfshinë repartet e përgjithshme dhe njësitë e kujdesit intensiv (ICU). Dhomat e urgjencës dhe repartet e pediatrisë u përjashtuan nga studimi.
Karakteristikat e përbashkëta të PSH-ve institucionale pjesëmarrëse përfshijnë: (1) Ekipet multidisiplinare të PSHSH-së: mjekë infeksionistë, farmacistë, mikrobiologë, menaxherët e infermierëve, komitetet e kontrollit dhe parandalimit të infeksioneve;(2) Udhëzimet antimikrobike për infeksionet më të përhapura, të përditësuara nga ekipi i PSHSH dhe bazuar në epidemiologjinë e institucionit;(3) konsensus midis ekspertëve të ndryshëm mbi udhëzimet antimikrobike pas diskutimit dhe para zbatimit;(4) auditimi i mundshëm dhe reagimet janë një strategji për të gjithë, përveç një institucioni (institucioni D zbatoi përshkrimin kufizues (5) Pas fillimit të trajtimit me antibiotikë, ekipi i ASP (kryesisht nga një mjek i përgjithshëm që raporton te një mjek i sëmundjes infektive) shqyrton recetën e të përzgjedhurve antibiotik i verifikuar dhe jep reagime dhe rekomandime të drejtpërdrejta për të vazhduar, përshtatur, ndryshuar ose ndërprerë trajtimin; (6) ndërhyrje të rregullta (çdo 4-6 muaj) edukative për t'u kujtuar mjekëve udhëzimet antimikrobike; (7) mbështetje e menaxhimit të spitalit për ndërhyrjet e ekipit ASM.
Doza të përcaktuara ditore (DDD) bazuar në sistemin e llogaritjes së Organizatës Botërore të Shëndetësisë (OBSH) janë përdorur për të matur konsumin e antibiotikëve.DDD për 100 ditë shtrat para dhe pas ndërhyrjes me ceftriaxone, cefepime, piperacillin/tazobactam, ertapenem, meropenem dhe vancomycin u regjistrua çdo muaj në çdo spital. Metrikat globale për të gjitha spitalet krijohen çdo muaj gjatë periudhës së vlerësimit.
Për të matur incidencën e MEM-R Aba, CRO-R Eco, ETP-R Kpn, MEM-R Pae dhe OXA-R Sau, numri i pacientëve me infeksione të marra nga spitali (sipas CDC-së dhe profilaksisë me kulturë mikrobiale pozitive [ CDC] Standardet e Sistemit të Mbikëqyrjes) pjesëtuar me numrin e shtrimeve për spital (në 6 muaj) × 1000 pranime pacientësh. Për pacient u përfshi vetëm një izolim i së njëjtës specie. Nga ana tjetër, nuk pati ndryshime të mëdha në higjienën e duarve , masat paraprake të izolimit, strategjitë e pastrimit dhe dezinfektimit në të katër spitalet. Gjatë periudhës së vlerësimit, protokolli i zbatuar nga Komiteti i Kontrollit dhe Parandalimit të Infeksioneve mbeti i pandryshuar.
Udhëzimet e Institutit të Standardeve Klinike dhe Laboratorike (CLSI) të vitit 2009 dhe 2010 u përdorën për të përcaktuar tendencat e rezistencës, duke marrë parasysh pikat e ndarjes së ndjeshmërisë së secilit izolim në kohën e studimit, për të siguruar krahasueshmërinë e rezultateve.
Analiza e serive kohore të ndërprera për të krahasuar përdorimin mujor global të antibiotikut DDD dhe incidencën kumulative gjashtëmujore të MEM-R Aba, CRO-R Eco, ETP-R Kpn, MEM-R Pae dhe OXA-R Sau në repartet spitalore dhe njësitë e kujdesit intensiv .U regjistruan konsumi i antibiotikëve, koeficientët dhe incidenca e infeksioneve para ndërhyrjes, tendencat para dhe pas ndërhyrjes dhe ndryshimet në nivelet absolute pas ndërhyrjes. Përdoren përkufizimet e mëposhtme: β0 është një konstante, β1 është koeficienti i tendencës para ndërhyrjes. , β2 është ndryshimi i trendit dhe β3 është tendenca pas ndërhyrjes [20]. Analiza statistikore u krye në STATA® Edition 15. Një vlerë p < 0.05 u konsiderua statistikisht e rëndësishme.
Katër spitale u përfshinë gjatë ndjekjes 48-mujore;karakteristikat e tyre janë paraqitur në tabelën 1.
Megjithëse të gjitha programet drejtoheshin nga epidemiologë ose mjekë të sëmundjeve infektive (Tabela 2), shpërndarja e burimeve njerëzore për ASP-të ndryshonte nëpër spitale. Kostoja mesatare e PSH ishte 1,143 dollarë për 100 shtretër. Institucionet D dhe B shpenzuan kohën më të gjatë për ndërhyrjen e PSH-së. duke punuar respektivisht 122,93 dhe 120,67 orë për 100 shtretër në muaj. Mjekët e sëmundjeve infektive, epidemiologët dhe farmacistët spitalorë në të dy institucionet kanë pasur historikisht orë më të larta. ASP-ja e institucionit D ishte mesatarisht 2,158 dollarë për 100 shtretër në muaj dhe ishte ndër 4 artikujt më të shtrenjtë institucionet për shkak të specialistëve më të përkushtuar.
Përpara zbatimit të ASP, të katër institucionet kishin prevalencën më të lartë të antibiotikëve me spektër të gjerë (ceftriaxone, cefepime, piperacillin/tazobactam, ertapenem, meropenem dhe vancomycin) në pavijonet e përgjithshme dhe në ICU.Ka një tendencë në rritje në përdorim (Figura 1). Pas zbatimit të PSHSH-së, përdorimi i antibiotikëve ra në institucione;Institucioni B (45%) pa reduktimin më të madh, i ndjekur nga institucionet A (29%), D (28%) dhe C (20%). Institucioni C përmbysi trendin e konsumit të antibiotikëve, me nivele edhe më të ulëta se në të parën periudha e studimit krahasuar me periudhën e tretë pas zbatimit (p < 0,001). Pas zbatimit të ASP, konsumimi i meropenem, cefepime dheceftriaksoniu ul ndjeshëm në 49%, 16% dhe 7% në institucionet C, D dhe B, përkatësisht (p < 0.001). Konsumi i vankomicinës, piperacillin/tazobactam dhe ertapenem nuk ishte statistikisht i ndryshëm. Në rastin e objektit A. konsumi i reduktuar i meropenem, piperacillin/tazobactam dheceftriaksoniështë vërejtur në vitin e parë pas zbatimit të PSHSH-së, ndonëse sjellja nuk ka shfaqur tendencë në rënie në vitin pasardhës (p > 0.05).
Tendencat e DDD në konsumimin e antibiotikëve me spektër të gjerë (ceftriaxone, cefepime, piperacillin/tazobactam, ertapenem, meropenem dhe vancomycin) në ICU dhe repartet e përgjithshme
Një prirje rritëse statistikisht domethënëse u vu re në të gjithë antibiotikët e vlerësuar përpara se ASP të zbatohej në pavijonet spitalore. Konsumi i ertapenemit dhe meropenem u ul ndjeshëm statistikisht pas zbatimit të ASP. Megjithatë, nuk u vu re asnjë rënie statistikisht domethënëse në konsumin e antibiotikëve të tjerë (Tabela 3 Përsa i përket ICU, përpara zbatimit të ASP, u vu re një tendencë rritëse statistikisht e rëndësishme për të gjithë antibiotikët e vlerësuar, përveç ertapenemit dhe vankomicinës. Pas zbatimit të ASP, përdorimi i ceftriaxone, cefepime, piperacillin/tazobactam, meropenem dhe vancomycin u ul.
Sa i përket baktereve rezistente ndaj shumë ilaçeve, kishte një tendencë rritëse statistikisht domethënëse në OXA-R Sau, MEM-R Pae dhe CRO-R Eco përpara zbatimit të ASP-ve. Në të kundërt, tendencat për ETP-R Kpn dhe MEM-R Aba nuk ishin statistikisht domethënëse. Tendencat për CRO-R Eco, MEM-R Pae dhe OXA-R Sau ndryshuan pasi ASP u zbatua, ndërsa tendencat për MEM-R Aba dhe ETP-R Kpn nuk ishin statistikisht domethënëse (Tabela 4 ).
Zbatimi i ASP dhe përdorimi optimal i antibiotikëve janë kritike për të shtypur AMR-në [8, 21]. Në studimin tonë, ne vëzhguam reduktime në përdorimin e disa antimikrobikëve në tre nga katër institucionet e studiuara. Disa strategji të zbatuara nga spitalet mund të kontribuojnë në suksesin e ASP-ve të këtyre spitaleve. Fakti që PSH përbëhet nga një ekip ndërdisiplinor profesionistësh është kritik pasi ata janë përgjegjës për shoqërimin, zbatimin dhe matjen e pajtueshmërisë me udhëzimet antimikrobiale. Strategji të tjera të suksesshme përfshijnë diskutimin e udhëzimeve antibakteriale me specialistët e recetës përpara zbatimit. ASP dhe futja e mjeteve për monitorimin e konsumit të antibiotikëve, të cilat mund të ndihmojnë në ruajtjen e çdo ndryshimi në përshkrimin e antibiotikëve.
Institucionet shëndetësore që zbatojnë ASP-të duhet t'i përshtatin ndërhyrjet e tyre me burimet njerëzore në dispozicion dhe mbështetjen e listës së pagave të ekipit të kujdestarisë antimikrobiale. Përvoja jonë është e ngjashme me atë të raportuar nga Perozziello dhe kolegët në një spital francez [22]. Një faktor tjetër kyç ishte mbështetja e spitalit administrimi në objektin e kërkimit, i cili lehtësoi qeverisjen e ekipit të punës së PSHSH-së. Për më tepër, ndarja e kohës së punës për specialistët e sëmundjeve infektive, farmacistët e spitalit, mjekët e përgjithshëm dhe mjekët paramedik është një element thelbësor i zbatimit të suksesshëm të PSHSH-së [23]. Në Institucionet B. dhe C, përkushtimi i kohës së konsiderueshme të punës nga mjekët e përgjithshëm për zbatimin e ASP mund të ketë kontribuar në pajtueshmërinë e tyre të lartë me udhëzimet antimikrobike, të ngjashme me atë të raportuar nga Goff dhe kolegët [24]. Në objektin C, kryeinfermierja ishte përgjegjëse për monitorimin e respektimit antimikrobial dhe përdorimi dhe ofrimi i komenteve të përditshme për mjekët.Kur kishte pak ose vetëm një dis infektivespecialist i lehtësimit në 800 shtretër, rezultatet e shkëlqyera të marra me ASP-në e drejtuar nga infermiere ishin të ngjashme me ato të studimit të botuar nga Monsees [25].
Pas zbatimit të ASP në pavijonet e përgjithshme të katër objekteve të kujdesit shëndetësor në Kolumbi, u vu re një tendencë në rënie në konsumin e të gjithë antibiotikëve të studiuar, por vetëm statistikisht e rëndësishme për karbapenemët. Përdorimi i karbapenemeve është shoqëruar më parë me dëme anësore që përzgjedh për Bakteret rezistente ndaj shumë barnave [26,27,28,29]. Prandaj, reduktimi i konsumit të tij do të ketë ndikim në incidencën e florës rezistente ndaj barnave në spitale si dhe në kursimin e kostos.
Në këtë studim, zbatimi i ASP tregoi një rënie në incidencën e CRO-R Eco, OXA-R Sau, MEM-R Pae dhe MEM-R Aba. Studime të tjera në Kolumbi kanë treguar gjithashtu një reduktim të beta me spektër të zgjeruar E. coli që prodhon -laktamazë (ESBL) dhe rritje të rezistencës ndaj cefalosporinave të gjeneratës së tretë [15, 16]. Studimet kanë raportuar gjithashtu një reduktim të incidencës së MEM-R Pae pas administrimit të ASP [16, 18] dhe antibiotikëve të tjerë të tilla si piperacillin/tazobactam dhe cefepime [15, 16]. Dizajni i këtij studimi nuk mund të tregojë se rezultatet e rezistencës bakteriale i atribuohen plotësisht zbatimit të ASP. Faktorë të tjerë që ndikojnë në reduktimin e baktereve rezistente mund të përfshijnë rritjen e respektimit të higjienës së duarve dhe praktikat e pastrimit dhe dezinfektimit, dhe ndërgjegjësimi i përgjithshëm për AMR, të cilat mund ose nuk mund të jenë të rëndësishme për kryerjen e këtij studimi.
Vlera e ASP-ve spitalore mund të ndryshojë shumë nga vendi në vend. Megjithatë, në një rishikim sistematik, Dilip et al.[30]tregoi se pas zbatimit të ASP, kursimet mesatare të kostos varionin sipas madhësisë së spitalit dhe rajonit. Kursimi mesatar i kostos në studimin amerikan ishte 732 dollarë për pacient (varg 2.50-2640), me një prirje të ngjashme në studimin evropian. Në studimin tonë, Kostoja mesatare mujore e artikujve më të shtrenjtë ishte 2,158 dollarë për 100 shtretër dhe 122,93 orë punë për 100 shtretër në muaj për shkak të kohës së investuar nga profesionistët e kujdesit shëndetësor.
Ne jemi të vetëdijshëm se kërkimi mbi ndërhyrjet e ASP ka disa kufizime. Variablat e matura si rezultate të favorshme klinike ose reduktimet afatgjata të rezistencës bakteriale ishin të vështira për t'u lidhur me strategjinë e përdorur të ASP, pjesërisht për shkak të kohës relativisht të shkurtër të matjes që nga koha kur çdo ASP ishte Nga ana tjetër, ndryshimet në epidemiologjinë lokale të AMR gjatë viteve mund të ndikojnë në rezultatet e çdo studimi. Për më tepër, analiza statistikore nuk arriti të kapte efektet që ndodhën përpara ndërhyrjes së ASP [31].
Në studimin tonë, megjithatë, ne përdorëm një analizë të pandërprerë të serive kohore me nivele dhe tendenca në segmentin e para-ndërhyrjes si kontrolle për segmentin pas ndërhyrjes, duke ofruar një dizajn të pranueshëm metodikisht për matjen e efekteve të ndërhyrjes. Meqenëse ndërprerjet në seritë kohore i referohen pika specifike kohore në të cilat ndërhyrja është zbatuar, konkluzioni se ndërhyrja ndikon drejtpërdrejt në rezultatet në periudhën pas ndërhyrjes përforcohet nga prania e një grupi kontrolli që nuk e ka pasur kurrë ndërhyrjen, dhe kështu, nga parandërhyrja në Periudha pas ndërhyrjes nuk ka ndryshim. Për më tepër, dizajnet e serive kohore mund të kontrollojnë për efektet ngatërruese të lidhura me kohën si sezonaliteti [32, 33]. Vlerësimi i ASP për analizën e serive kohore të ndërprera është gjithnjë e më i nevojshëm për shkak të nevojës për strategji të standardizuara, masa të rezultateve , dhe masat e standardizuara, dhe nevoja që modelet kohore të jenë më të fuqishme në vlerësimin e ASP. Pavarësisht nga të gjitha avantazhet e kësaj qasjeje,ka disa kufizime. Numri i vëzhgimeve, simetria e të dhënave para dhe pas ndërhyrjes dhe autokorrelacioni i lartë i të dhënave ndikojnë të gjitha në fuqinë e studimit. Prandaj, nëse reduktimet statistikisht të rëndësishme në konsumin e antibiotikëve dhe reduktimet e rezistencës bakteriale janë raportuar me kalimin e kohës, modeli statistikor nuk na lejon të dimë se cila nga strategjitë e shumta të zbatuara gjatë PSHSH-së është më efektive sepse të gjitha politikat e PSHSH-së zbatohen njëkohësisht.
Kujdesi antimikrobik është kritik për adresimin e kërcënimeve AMR në zhvillim. Vlerësimet e ASP raportohen gjithnjë e më shumë në literaturë, por gabimet metodologjike në hartimin, analizën dhe raportimin e këtyre ndërhyrjeve pengojnë interpretimin dhe zbatimin më të gjerë të ndërhyrjeve në dukje të suksesshme. Edhe pse numri i madh i ASP-të janë rritur me shpejtësi ndërkombëtarisht, ka qenë e vështirë për LMIC të demonstrojë suksesin e programeve të tilla. Pavarësisht nga disa kufizime të qenësishme, studimet e analizës së serive kohore të ndërprera me cilësi të lartë mund të jenë të dobishme në analizimin e ndërhyrjeve të ASP-së. Në studimin tonë që krahason ASP-të e katër spitale, ne ishim në gjendje të demonstronim se është e mundur të zbatohet një program i tillë në një mjedis spitalor LMIC. Më tej demonstrojmë se ASP luan një rol kyç në reduktimin e konsumit dhe rezistencës ndaj antibiotikëve. Ne besojmë se, si politikë e shëndetit publik, ASP-të duhet të marrin mbështetje rregullatore kombëtare, duke pasur parasysh se edhe ata janë aktualisht pjesë e mejeelemente të sigurta të akreditimit spitalor që lidhen me sigurinë e pacientit.
Koha e postimit: Maj-18-2022