Mae Rhaglenni Stiwardiaeth Gwrthficrobaidd (ASPs) wedi dod yn biler hanfodol ar gyfer optimeiddio defnydd gwrthficrobaidd, gwella gofal cleifion, a lleihau ymwrthedd gwrthficrobaidd (AMR). Yma, fe wnaethom asesu effaith ASP ar ddefnydd gwrthficrobaidd ac AMB yng Ngholombia.
Cynlluniwyd astudiaeth arsylwadol ôl-weithredol gennym a mesurwyd tueddiadau yn y defnydd o wrthfiotigau ac ymwrthedd gwrthficrobaidd cyn ac ar ôl gweithredu ASP dros gyfnod o 4 blynedd (24 mis cyn a 24 mis ar ôl gweithredu ASP) gan ddefnyddio dadansoddiad cyfres amser a ymyrrwyd.
Gweithredir ASPs yn seiliedig ar yr adnoddau sydd ar gael gan bob sefydliad.Cyn rhoi ASP ar waith, roedd tuedd tuag at fwy o ddefnydd o wrthfiotigau ar gyfer pob mesur dethol o wrthfiotigau.Ar ôl hynny, gwelwyd gostyngiad cyffredinol yn y defnydd o wrthfiotigau.Gostyngodd defnydd Ertapenem a meropenem mewn wardiau ysbyty, tra bod ceftriaxone, cefepime, piperacillin/tazobactam, meropenem, a vancomycin wedi gostwng mewn unedau gofal dwys. Mae'r duedd o gynnydd mewn Staphylococcus aureus sy'n gwrthsefyll oxacillin, Escherichia coli sy'n gwrthsefyll ceftriaxone, a Pseudomonas aeruginosa sy'n gwrthsefyll meropenem yn cael ei wrthdroi ar ôl gweithredu ASP .
Yn ein hastudiaeth, rydym yn dangos bod ASP yn strategaeth allweddol ar gyfer mynd i'r afael â'r bygythiad sy'n dod i'r amlwg o ymwrthedd gwrthficrobaidd a'i fod yn cael effaith gadarnhaol ar ddisbyddu ac ymwrthedd i wrthfiotigau.
Ystyrir bod ymwrthedd gwrthficrobaidd (AMR) yn fygythiad byd-eang i iechyd y cyhoedd [1, 2], gan achosi mwy na 700,000 o farwolaethau'n flynyddol. Erbyn 2050, gallai nifer y marwolaethau fod mor uchel â 10 miliwn y flwyddyn [3] a gallai niweidio'r crynswth cynnyrch domestig gwledydd, yn enwedig gwledydd incwm isel a chanolig (LMICs) [4].
Mae addasrwydd uchel micro-organebau a'r berthynas rhwng camddefnyddio gwrthficrobaidd ac AMB wedi bod yn hysbys ers degawdau [5]. Ym 1996, galwodd McGowan a Gerding am “stiwardiaeth defnydd gwrthficrobaidd,” gan gynnwys optimeiddio detholiad gwrthficrobaidd, dos, a hyd triniaeth, i fynd i'r afael â hi. y bygythiad sy'n dod i'r amlwg o AMR [6].Dros yr ychydig flynyddoedd diwethaf, mae rhaglenni stiwardiaeth gwrthficrobaidd (ASPs) wedi dod yn biler sylfaenol wrth wneud y gorau o ddefnydd gwrthficrobaidd trwy wella cydymffurfiaeth â chanllawiau gwrthficrobaidd a gwyddys eu bod yn gwella gofal cleifion tra'n cael effaith ffafriol ar AMB [7, 8].
Yn nodweddiadol mae gan wledydd incwm isel a chanolig nifer uchel o AMB oherwydd diffyg profion diagnostig cyflym, cyffuriau gwrthficrobaidd cenhedlaeth ddiwethaf, a gwyliadwriaeth epidemiolegol [9], felly strategaethau sy'n canolbwyntio ar ASP fel hyfforddiant ar-lein, rhaglenni mentora, canllawiau cenedlaethol , a Mae'r defnydd o lwyfannau cyfryngau cymdeithasol wedi dod yn flaenoriaeth [8].Fodd bynnag, mae integreiddio'r ASPs hyn yn heriol oherwydd y diffyg aml o weithwyr gofal iechyd proffesiynol sydd wedi'u hyfforddi mewn stiwardiaeth gwrthficrobaidd, diffyg cofnodion meddygol electronig, a diffyg gwybodaeth genedlaethol. polisi iechyd y cyhoedd i fynd i'r afael ag AMB [9].
Mae sawl astudiaeth ysbyty o gleifion mewn ysbytai wedi dangos y gall ASP wella cydymffurfiaeth â chanllawiau triniaeth gwrthficrobaidd a lleihau'r defnydd o wrthfiotigau diangen, tra'n cael effeithiau ffafriol ar gyfraddau ymwrthedd gwrthficrobaidd, heintiau a geir mewn ysbytai, a chanlyniadau cleifion [8, 10, 11], 12]. Mae'r ymyriadau mwyaf effeithiol yn cynnwys adolygiad ac adborth arfaethedig, rhag-awdurdodi, ac argymhellion triniaeth benodol i gyfleuster [13]. Er bod llwyddiant ASP wedi'i gyhoeddi yn America Ladin, ychydig o adroddiadau sydd ar effaith glinigol, microbiolegol ac economaidd yr ymyriadau hyn [14,15,16,17,18].
Nod yr astudiaeth hon oedd gwerthuso effaith ASP ar y defnydd o wrthfiotigau ac ymwrthedd gwrthficrobaidd mewn pedwar ysbyty cymhlethdod uchel yng Ngholombia gan ddefnyddio dadansoddiad cyfres amser amharedig.
Astudiaeth arsylwadol ôl-weithredol o bedwar cartref mewn dwy ddinas yng Ngholombia (Cali a Barranquilla) dros gyfnod o 48 mis rhwng 2009 a 2012 (24 mis cyn a 24 mis ar ôl gweithredu ASP) Wedi'i berfformio mewn ysbytai cymhleth iawn (sefydliadau AD). Defnydd gwrthfiotigau a gwrthfiotigau Acinetobacter baumannii sy'n gwrthsefyll meropenem (MEM-R Aba), E. coli sy'n gwrthsefyll ceftriaxone (CRO-R Eco), Klebsiella pneumoniae sy'n gwrthsefyll ertapenem (ETP-R Kpn), Amlder Ropenem Pseudomonas aeruginosa (MEM-R Pae) a Mesurwyd Staphylococcus aureus sy'n gwrthsefyll oxacillin (OXA-R Sau) yn ystod yr astudiaeth. Cynhaliwyd asesiad ASP gwaelodlin ar ddechrau'r cyfnod astudio, ac yna monitro dilyniant ASP dros y chwe mis nesaf gan ddefnyddio'r Gwrthficrobaidd Cyfansawdd Dangosol (ICATB). Mynegai Stiwardiaeth Gwrthficrobaidd [19].Cafodd sgorau ICATB eu cyfrifo ar gyfartaledd. Cafodd wardiau cyffredinol ac unedau gofal dwys (ICUs) eu cynnwys yn y dadansoddiad. Cafodd ystafelloedd brys a wardiau pediatrig eu heithrio o'r astudiaeth.
Mae nodweddion cyffredin yr ASPs sefydliadol sy'n cymryd rhan yn cynnwys: (1) Timau ASP amlddisgyblaethol: meddygon clefydau heintus, fferyllwyr, microbiolegwyr, rheolwyr nyrsys, pwyllgorau rheoli ac atal heintiau;(2) Canllawiau gwrthficrobaidd ar gyfer yr heintiau mwyaf cyffredin, wedi'u diweddaru gan y tîm ASP ac yn seiliedig ar epidemioleg y sefydliad;(3) consensws ymhlith gwahanol arbenigwyr ar ganllawiau gwrthficrobaidd ar ôl trafodaeth a chyn gweithredu;(4) mae archwiliad ac adborth arfaethedig yn strategaeth ar gyfer pob sefydliad ac eithrio un (rhoddwyd rhagnodi cyfyngol ar waith gan sefydliad D (5) Ar ôl i driniaeth wrthfiotig ddechrau, mae tîm ASP (yn bennaf gan feddyg teulu sy’n adrodd i feddyg clefyd heintus) yn adolygu presgripsiwn y rhai a ddewiswyd wedi gwirio gwrthfiotigau ac yn darparu adborth uniongyrchol ac argymhellion i barhau, addasu, newid neu roi’r gorau i driniaeth; (6) ymyriadau addysgol rheolaidd (bob 4-6 mis) i atgoffa meddygon o ganllawiau gwrthficrobaidd; (7) cymorth rheoli ysbyty ar gyfer ymyriadau tîm ASM.
Defnyddiwyd dosau dyddiol diffiniedig (DDDs) yn seiliedig ar system gyfrifo Sefydliad Iechyd y Byd (WHO) i fesur y defnydd o wrthfiotigau.Cofnodwyd DDD fesul 100 diwrnod gwely cyn ac ar ôl ymyrraeth gyda ceftriaxone, cefepime, piperacillin/tazobactam, ertapenem, meropenem, a vancomycin yn fisol ym mhob ysbyty. Cynhyrchir metrigau byd-eang ar gyfer pob ysbyty bob mis yn ystod y cyfnod asesu.
Er mwyn mesur nifer yr achosion o MEM-R Aba, CRO-R Eco, ETP-R Kpn, MEM-R Pae, ac OXA-R Sau, nifer y cleifion â heintiau a gafwyd yn yr ysbyty (yn ôl CDC a phroffylacsis microbaidd diwylliant-positif [ CDC] Safonau System Gwyliadwriaeth) wedi'i rannu â nifer y derbyniadau fesul ysbyty (mewn 6 mis) × 1000 o dderbyniadau cleifion.Dim ond un ynysiad o'r un rhywogaeth a gynhwyswyd fesul claf. Ar y llaw arall, nid oedd unrhyw newidiadau mawr mewn hylendid dwylo , rhagofalon ynysu, strategaethau glanhau a diheintio yn y pedwar ysbyty.Yn ystod y cyfnod gwerthuso, nid oedd y protocol a weithredwyd gan y Pwyllgor Rheoli ac Atal Heintiau wedi newid.
Defnyddiwyd canllawiau 2009 a 2010 y Sefydliad Safonau Clinigol a Labordy (CLSI) i bennu tueddiadau mewn ymwrthedd, gan ystyried torbwyntiau sensitifrwydd pob unigyn ar adeg yr astudiaeth, er mwyn sicrhau cymaroldeb canlyniadau.
Dadansoddiad cyfres amser toredig i gymharu defnydd gwrthfiotig DDD misol byd-eang ac achosion cronnus o chwe mis o MEM-R Aba, CRO-R Eco, ETP-R Kpn, MEM-R Pae, ac OXA-R Sau mewn wardiau ysbytai ac unedau gofal dwys Cofnodwyd defnydd o wrthfiotigau, cyfernodau ac achosion o heintiau cyn-ymyrraeth, tueddiadau cyn ac ar ôl ymyrraeth, a newidiadau mewn lefelau absoliwt ar ôl ymyrraeth.Defnyddir y diffiniadau canlynol: β0 yn gyson, β1 yw cyfernod y duedd cyn-ymyrraeth , β2 yw'r newid tueddiad, a β3 yw'r duedd ôl-ymyrraeth [20]. Perfformiwyd dadansoddiad ystadegol yn STATA® 15th Edition.A p-value <0.05 yn cael ei ystyried yn ystadegol arwyddocaol.
Cafodd pedwar ysbyty eu cynnwys yn ystod yr apwyntiad dilynol 48 mis;dangosir eu nodweddion yn Nhabl 1.
Er bod pob rhaglen yn cael ei harwain gan epidemiolegwyr neu feddygon clefydau heintus (Tabl 2), roedd dosbarthiad adnoddau dynol ar gyfer ASPs yn amrywio ar draws ysbytai. Cost gyfartalog ASP oedd $1,143 fesul 100 o welyau. Treuliodd sefydliadau D a B yr amser hiraf ar gyfer ymyrraeth ASP, gweithio 122.93 a 120.67 awr fesul 100 gwely y mis, yn y drefn honno.Yn hanesyddol, mae meddygon clefydau heintus, epidemiolegwyr a fferyllwyr ysbyty yn y ddau sefydliad wedi cael oriau uwch. sefydliadau oherwydd mwy o arbenigwyr ymroddedig.
Cyn gweithredu ASP, roedd gan y pedwar sefydliad y nifer uchaf o achosion o wrthfiotigau sbectrwm eang (ceftriaxone, cefepime, piperacillin/tazobactam, ertapenem, meropenem, a vancomycin) mewn wardiau cyffredinol ac ICUs.Mae tueddiad cynyddol yn y defnydd (Ffigur 1). Yn dilyn gweithredu'r ASP, gostyngodd y defnydd o wrthfiotigau ar draws sefydliadau;sefydliad B (45%) a welodd y gostyngiad mwyaf, ac yna sefydliadau A (29%), D (28%), ac C (20%). Roedd Sefydliad C wedi gwrthdroi’r duedd mewn defnydd o wrthfiotigau, gyda lefelau hyd yn oed yn is nag yn y cyntaf cyfnod astudio o'i gymharu â'r trydydd cyfnod ôl-weithredu (p < 0.001). Ar ôl gweithredu ASP, bwyta meropenem, cefepime, aceftriaxonegostwng yn sylweddol i 49%, 16%, a 7% yn sefydliadau C, D, a B, yn y drefn honno (p < 0.001). Nid oedd defnydd o vancomycin, piperacillin / tazobactam, ac ertapenem yn ystadegol wahanol. Yn achos cyfleuster A, llai o ddefnydd o meropenem, piperacillin/tazobactam, aceftriaxonearsylwyd yn y flwyddyn gyntaf ar ôl gweithredu ASP, er na ddangosodd yr ymddygiad unrhyw duedd o ostyngiad yn y flwyddyn ganlynol (p > 0.05).
Tueddiadau DDD yn y defnydd o wrthfiotigau sbectrwm eang (ceftriaxone, cefepime, piperacillin/tazobactam, ertapenem, meropenem, a vancomycin) mewn ICU a wardiau cyffredinol
Gwelwyd tuedd ar i fyny ystadegol arwyddocaol ar draws yr holl wrthfiotigau a werthuswyd cyn gweithredu ASP mewn wardiau ysbyty. Gostyngodd y defnydd o ertapenem a meropenem yn ystadegol arwyddocaol ar ôl gweithredu ASP. Fodd bynnag, ni welwyd unrhyw ostyngiad ystadegol arwyddocaol yn y defnydd o wrthfiotigau eraill (Tabl 3). O ran yr ICU, cyn gweithredu ASP, gwelwyd tuedd ar i fyny ystadegol arwyddocaol ar gyfer yr holl wrthfiotigau a werthuswyd, ac eithrio ertapenem a vancomycin. Yn dilyn gweithredu ASP, gostyngodd y defnydd o ceftriaxone, cefepime, piperacillin/tazobactam, meropenem, a vancomycin.
O ran bacteria sy'n gwrthsefyll aml-gyffuriau, roedd tuedd ar i fyny ystadegol arwyddocaol yn OXA-R Sau, MEM-R Pae, a CRO-R Eco cyn gweithredu ASPs. Mewn cyferbyniad, mae'r tueddiadau ar gyfer ETP-R Kpn a MEM-R Nid oedd Aba yn ystadegol arwyddocaol. Newidiodd y tueddiadau ar gyfer CRO-R Eco, MEM-R Pae, ac OXA-R Sau ar ôl gweithredu ASP, tra nad oedd y tueddiadau ar gyfer MEM-R Aba ac ETP-R Kpn yn ystadegol arwyddocaol (Tabl 4 ).
Mae gweithredu ASP a'r defnydd gorau posibl o wrthfiotigau yn hanfodol i atal AMR [8, 21]. Yn ein hastudiaeth, gwelsom ostyngiadau yn y defnydd o gyffuriau gwrthficrobaidd penodol mewn tri o'r pedwar sefydliad a astudiwyd. Gallai nifer o strategaethau a weithredir gan ysbytai gyfrannu at y llwyddiant Mae'r ffaith bod yr ASP yn cynnwys tîm rhyngddisgyblaethol o weithwyr proffesiynol yn hollbwysig gan eu bod yn gyfrifol am gymdeithasu, gweithredu a mesur cydymffurfiaeth â chanllawiau gwrthficrobaidd. Mae strategaethau llwyddiannus eraill yn cynnwys trafod canllawiau gwrthfacterol gydag arbenigwyr rhagnodi cyn gweithredu ASP a chyflwyno offer i fonitro'r defnydd o wrthfiotigau, a all helpu i gadw golwg ar unrhyw newidiadau mewn rhagnodi gwrthfacterol.
Rhaid i gyfleusterau gofal iechyd sy'n gweithredu ASPs addasu eu hymyriadau i'r adnoddau dynol sydd ar gael a chymorth cyflogres y tîm stiwardiaeth gwrthficrobaidd. Mae ein profiad yn debyg i'r hyn a adroddwyd gan Perozziello a chydweithwyr mewn ysbyty yn Ffrainc [22]. Ffactor allweddol arall oedd cefnogaeth yr ysbyty gweinyddu yn y cyfleuster ymchwil, a hwylusodd y gwaith o lywodraethu tîm gwaith ASP. Ymhellach, mae dyrannu amser gwaith i arbenigwyr clefydau heintus, fferyllwyr ysbyty, meddygon teulu a pharafeddygon yn elfen hanfodol o weithrediad llwyddiannus ASP [23].In Institutions B ac C, efallai bod ymroddiad meddygon teulu o amser gwaith sylweddol i weithredu ASP wedi cyfrannu at eu cydymffurfiad uchel â chanllawiau gwrthficrobaidd, yn debyg i'r hyn a adroddwyd gan Goff a chydweithwyr [24]. Yng nghyfleuster C, roedd y brif nyrs yn gyfrifol am fonitro ymlyniad gwrthficrobaidd a defnyddio a darparu adborth dyddiol i feddygon.Pan nad oedd ond ychydig neu dim ond un dis heintusarbenigwr rhwyddineb ar draws 800 o welyau, roedd y canlyniadau rhagorol a gafwyd gyda'r ASP a redir gan nyrsys yn debyg i rai'r astudiaeth a gyhoeddwyd gan Monsees [25].
Yn dilyn gweithredu ASP yn wardiau cyffredinol pedwar cyfleuster gofal iechyd yng Ngholombia, gwelwyd gostyngiad yn y defnydd o'r holl wrthfiotigau a astudiwyd, ond dim ond yn ystadegol arwyddocaol ar gyfer carbapenems. Mae defnyddio carbapenems wedi'i gysylltu'n flaenorol â difrod cyfochrog sy'n dewis ar gyfer bacteria sy'n gwrthsefyll aml-gyffuriau [26,27,28,29]. Felly, bydd lleihau ei ddefnydd yn cael effaith ar nifer yr achosion o fflora sy'n gwrthsefyll cyffuriau mewn ysbytai yn ogystal ag arbedion cost.
Yn yr astudiaeth hon, dangosodd gweithrediad ASP ostyngiad yn nifer yr achosion o CRO-R Eco, OXA-R Sau, MEM-R Pae, a MEM-R Aba. Mae astudiaethau eraill yng Ngholombia hefyd wedi dangos gostyngiad mewn beta sbectrwm estynedig -lactamase (ESBL)-yn cynhyrchu E. coli a mwy o ymwrthedd i cephalosporinau trydedd genhedlaeth [15, 16]. Mae astudiaethau hefyd wedi nodi gostyngiad yn nifer yr achosion o MEM-R Pae ar ôl rhoi ASP [16, 18] a gwrthfiotigau eraill megis piperacillin/tazobactam a cefepime [15, 16]. Ni all dyluniad yr astudiaeth hon ddangos bod canlyniadau ymwrthedd bacteriol i'w priodoli'n llwyr i weithrediad ASP. Gall ffactorau eraill sy'n dylanwadu ar leihad bacteria ymwrthol gynnwys mwy o ymlyniad wrth hylendid dwylo ac arferion glanhau a diheintio, ac ymwybyddiaeth gyffredinol o ymwrthedd gwrthficrobaidd, a allai fod yn berthnasol neu beidio â bod yn berthnasol i gynnal yr astudiaeth hon.
Gall gwerth ASP ysbytai amrywio'n fawr o wlad i wlad. Fodd bynnag, mewn adolygiad systematig, Dilip et al.[30]yn dangos bod yr arbedion cost cyfartalog yn amrywio yn ôl maint ysbyty a rhanbarth ar ôl gweithredu ASP. Yr arbedion cost cyfartalog yn yr astudiaeth yn yr UD oedd $732 y claf (ystod 2.50-2640), gyda thuedd debyg yn yr astudiaeth Ewropeaidd.Yn ein hastudiaeth, mae'r cost fisol gyfartalog yr eitemau drutaf oedd $2,158 fesul 100 gwely a 122.93 awr o waith fesul 100 gwely y mis oherwydd yr amser a fuddsoddwyd gan weithwyr gofal iechyd proffesiynol.
Rydym yn ymwybodol bod sawl cyfyngiad i ymchwil ar ymyriadau ASP. Roedd yn anodd cysylltu newidynnau mesuredig megis canlyniadau clinigol ffafriol neu ostyngiadau hirdymor mewn ymwrthedd bacteriol â'r strategaeth ASP a ddefnyddiwyd, yn rhannol oherwydd yr amser mesur cymharol fyr ers pob ASP. Gweithredwyd.Ar y llaw arall, gall newidiadau mewn epidemioleg AMB lleol dros y blynyddoedd effeithio ar ganlyniadau unrhyw astudiaeth. Ymhellach, methodd dadansoddiad ystadegol i ddal yr effeithiau a ddigwyddodd cyn ymyrraeth ASP [31].
Yn ein hastudiaeth, fodd bynnag, fe wnaethom ddefnyddio dadansoddiad cyfres amser amharhaol gyda lefelau a thueddiadau yn y segment cyn-ymyrraeth fel rheolaethau ar gyfer y segment ôl-ymyrraeth, gan ddarparu dyluniad sy'n drefnus dderbyniol ar gyfer mesur effeithiau ymyrraeth. Gan fod toriadau yn y gyfres amser yn cyfeirio at adegau penodol yn yr amser y gweithredwyd yr ymyriad, mae’r casgliad bod yr ymyriad yn effeithio’n uniongyrchol ar ganlyniadau yn y cyfnod ôl-ymyrraeth yn cael ei atgyfnerthu gan bresenoldeb grŵp rheoli na chafodd yr ymyriad erioed, ac felly, o’r ymyriad cyn i’r ymyriad. cyfnod ôl-ymyrraeth dim newid.Ymhellach, gall dyluniadau cyfres amser reoli ar gyfer effeithiau dryslyd sy'n gysylltiedig ag amser megis natur dymhorol [32, 33]. , a mesurau safonol, a'r angen i fodelau amser fod yn fwy cadarn wrth asesu ASP.Er holl fanteision y dull hwn,mae yna rai cyfyngiadau. Mae nifer yr arsylwadau, cymesuredd y data cyn ac ar ôl yr ymyriad, a'r awtogydberthynas uchel o'r data i gyd yn effeithio ar bŵer yr astudiaeth. yn cael eu hadrodd dros amser, nid yw’r model ystadegol yn caniatáu i ni wybod pa un o’r strategaethau lluosog a weithredwyd yn ystod ASP yw’r mwyaf effeithiol oherwydd bod yr holl bolisïau ASP yn cael eu gweithredu ar yr un pryd.
Mae stiwardiaeth gwrthficrobaidd yn hanfodol i fynd i'r afael â bygythiadau ymwrthedd gwrthficrobaidd sy'n dod i'r amlwg. Mae asesiadau o ASP yn cael eu hadrodd fwyfwy yn y llenyddiaeth, ond mae diffygion methodolegol wrth ddylunio, dadansoddi ac adrodd ar yr ymyriadau hyn yn rhwystro dehongliad a gweithrediad ehangach ymyriadau sy'n ymddangos yn llwyddiannus. Mae ASPs wedi tyfu'n gyflym yn rhyngwladol, bu'n anodd i'r LMIC ddangos llwyddiant rhaglenni o'r fath. Er gwaethaf rhai cyfyngiadau cynhenid, gall astudiaethau dadansoddi cyfres-amser o ansawdd uchel fod yn ddefnyddiol wrth ddadansoddi ymyriadau ASP. pedwar ysbyty, roeddem yn gallu dangos ei bod yn bosibl gweithredu rhaglen o'r fath mewn lleoliad ysbyty LMIC. Rydym yn dangos ymhellach fod ASP yn chwarae rhan allweddol wrth leihau'r defnydd o wrthfiotigau a'r ymwrthedd iddynt. Credwn, fel polisi iechyd cyhoeddus, ASPs Rhaid iddynt dderbyn cymorth rheoleiddiol cenedlaethol, gan gofio eu bod hefyd yn rhan o’r mebyd ar hyn o brydelfennau sicradwy o achrediad ysbyty yn ymwneud â diogelwch cleifion.
Amser postio: Mai-18-2022