Antimikrobiālo līdzekļu uzraudzības programmas (ASP) ir kļuvušas par būtisku pīlāru, lai optimizētu antimikrobiālo līdzekļu lietošanu, uzlabotu pacientu aprūpi un samazinātu pretmikrobu rezistenci (AMR). Šeit mēs novērtējām ASP ietekmi uz antimikrobiālo līdzekļu patēriņu un AMR Kolumbijā.
Mēs izstrādājām retrospektīvu novērošanas pētījumu un izmērījām antibiotiku patēriņa un AMR tendences pirms un pēc ASP ieviešanas 4 gadu periodā (24 mēnešus pirms un 24 mēnešus pēc ASP ieviešanas), izmantojot pārtraukto laikrindu analīzi.
ASP tiek ieviestas, pamatojoties uz katras iestādes pieejamajiem resursiem. Pirms ASP ieviešanas bija tendence palielināt antibiotiku patēriņu visiem atlasītajiem antimikrobiālo līdzekļu pasākumiem. Pēc tam tika novērots kopējais antibiotiku patēriņa samazinājums. Ertapenēma un meropenēma lietošana samazinājās slimnīcu nodaļās, savukārt ceftriaksona, cefepīma, piperacilīna/tazobaktāma, meropenēma un vankomicīna daudzums intensīvās terapijas nodaļās samazinājās. Pret oksacilīnu rezistento Staphylococcus aureus, ceftriaksonu rezistento Escherichia coli un pret meropenēmu rezistento Pseudomonas ieviešanas tendence bija atkārtota. .
Mūsu pētījumā mēs parādām, ka ASP ir galvenā stratēģija, lai risinātu jaunos AMR draudus, un tas pozitīvi ietekmē antibiotiku samazināšanos un rezistenci.
Antimikrobiālā rezistence (AMR) tiek uzskatīta par globālu draudu sabiedrības veselībai [1, 2], izraisot vairāk nekā 700 000 nāves gadījumu gadā. Līdz 2050. gadam nāves gadījumu skaits varētu sasniegt pat 10 miljonus gadā [3] un varētu kaitēt bruto valstu, īpaši zemu un vidēju ienākumu (LMIC) iekšzemes produkts [4].
Mikroorganismu augstā pielāgošanās spēja un saistība starp antimikrobiālo līdzekļu nepareizu lietošanu un AMR ir zināma jau vairākus gadu desmitus [5]. 1996. gadā Makgovans un Gerdings aicināja uz "antimikrobiālo līdzekļu lietošanas pārvaldību", tostarp optimizēt antimikrobiālo līdzekļu izvēli, devu un ārstēšanas ilgumu, lai risinātu problēmas. Jaunie AMR draudi [6]. Dažu pēdējo gadu laikā antimikrobiālo līdzekļu pārvaldības programmas (ASP) ir kļuvušas par galveno pīlāru, lai optimizētu antimikrobiālo līdzekļu lietošanu, uzlabojot antimikrobiālo līdzekļu vadlīniju ievērošanu, un ir zināms, ka tās uzlabo pacientu aprūpi, vienlaikus labvēlīgi ietekmējot AMR. [7, 8].
Valstīs ar zemiem un vidējiem ienākumiem parasti ir augsts AMR sastopamības līmenis, jo trūkst ātrās diagnostikas pārbaužu, pēdējās paaudzes pretmikrobu līdzekļu un epidemioloģiskās uzraudzības [9], tāpēc uz ASP orientētas stratēģijas, piemēram, tiešsaistes apmācība, mentoringa programmas, valsts vadlīnijas. Sociālo mediju platformu izmantošana ir kļuvusi par prioritāti [8]. Tomēr šo ASP integrācija ir sarežģīta, jo bieži trūkst veselības aprūpes speciālistu, kas būtu apmācīti pretmikrobu līdzekļu pārvaldībā, trūkst elektronisku medicīnisko ierakstu un nav valsts sabiedrības veselības politika pret AMR [9].
Vairāki stacionāro pacientu pētījumi liecina, ka ASP var uzlabot pretmikrobu ārstēšanas vadlīniju ievērošanu un samazināt nevajadzīgu antibiotiku patēriņu, vienlaikus labvēlīgi ietekmējot AMR biežumu, slimnīcā iegūtās infekcijas un pacientu rezultātus [8, 10, 11], 12]. Visefektīvākās iejaukšanās ietver paredzamo pārskatīšanu un atgriezenisko saiti, iepriekšēju autorizāciju un konkrētai iestādei raksturīgus ārstēšanas ieteikumus [13]. Lai gan Latīņamerikā ir publicēti ASP panākumi, ir maz ziņojumu par šo iejaukšanās klīnisko, mikrobioloģisko un ekonomisko ietekmi. [14,15,16,17,18].
Šī pētījuma mērķis bija novērtēt ASP ietekmi uz antibiotiku patēriņu un AMR četrās augstas sarežģītības slimnīcās Kolumbijā, izmantojot pārtrauktu laikrindu analīzi.
Retrospektīvs novērošanas pētījums par četrām mājām divās Kolumbijas pilsētās (Kali un Barankilā) 48 mēnešu periodā no 2009. līdz 2012. gadam (24 mēnešus pirms un 24 mēnešus pēc ASP ieviešanas) Veikts ļoti sarežģītās slimnīcās (institūcijās AD).Antibiotiku patēriņš un pret meropenēmu rezistentu Acinetobacter baumannii (MEM-R Aba), pret ceftriaksonu rezistentu E. coli (CRO-R Eco), pret ertapenēmu rezistentu Klebsiella pneumoniae (ETP-R Kpn), Ropenem Pseudomonas aeruginosa (MEM-R Pae) un Pētījuma laikā tika izmērīti pret oksacilīnu rezistenti Staphylococcus aureus (OXA-R Sau). Pētījuma perioda sākumā tika veikts ASP sākotnējais novērtējums, kam sekoja ASP progresēšanas uzraudzība nākamo sešu mēnešu laikā, izmantojot indikatīvo savienojumu pretmikrobu līdzekli (ICATB). Antimikrobu uzraudzības indekss [19]. Tika aprēķināti vidējie ICATB rādītāji. Analīzē tika iekļautas vispārējās palātas un intensīvās terapijas nodaļas (ICU). Neatliekamās medicīniskās palīdzības nodaļas un bērnu nodaļas tika izslēgtas no pētījuma.
Iesaistīto institucionālo ASP kopīgās iezīmes ir šādas: (1) daudznozaru ASP komandas: infekcijas slimību ārsti, farmaceiti, mikrobiologi, medmāsu vadītāji, infekciju kontroles un profilakses komitejas;(2) Antimikrobiālās vadlīnijas visizplatītākajām infekcijām, ko atjauninājusi ASP komanda un pamatojoties uz iestādes epidemioloģiju;(3) dažādu ekspertu vienprātība par pretmikrobu vadlīnijām pēc apspriešanas un pirms īstenošanas;(4) perspektīvais audits un atgriezeniskā saite ir stratēģija visām iestādēm, izņemot vienu (iestāde D ieviesa ierobežojošu zāļu izrakstīšanu (5) Pēc antibiotiku terapijas sākšanas ASP komanda (galvenokārt ģimenes ārsts ziņo infekcijas slimības ārstam) pārskata izvēlētās zāles recepti. pārbaudīta antibiotika un sniegta tieša atgriezeniskā saite un ieteikumi, lai turpinātu, pielāgotu, mainītu vai pārtrauktu ārstēšanu; (6) regulāras (ik pēc 4–6 mēnešiem) izglītojošas iejaukšanās, lai atgādinātu ārstiem par pretmikrobu lietošanas vadlīnijām; (7) slimnīcas vadības atbalsts ASM komandas intervencēm.
Antibiotiku patēriņa mērīšanai tika izmantotas noteiktas dienas devas (DDD), pamatojoties uz Pasaules Veselības organizācijas (PVO) aprēķinu sistēmu.DDD uz 100 gultas dienām pirms un pēc intervences ar ceftriaksonu, cefepīmu, piperacilīnu/tazobaktāmu, ertapenēmu, meropenēmu un vankomicīnu katru mēnesi tika reģistrēts katrā slimnīcā. Novērtēšanas periodā katru mēnesi tiek ģenerēti visu slimnīcu globālie rādītāji.
Lai izmērītu MEM-R Aba, CRO-R Eco, ETP-R Kpn, MEM-R Pae un OXA-R Sau sastopamību, pacientu skaitu ar slimnīcā iegūtām infekcijām (saskaņā ar CDC un mikrobu kultūras pozitīvo profilaksi [ CDC] Uzraudzības sistēmas standarti), dalīts ar uzņemšanas reižu skaitu vienā slimnīcā (6 mēnešos) × 1000 uzņemto pacientu. Uz vienu pacientu tika iekļauts tikai viens vienas un tās pašas sugas izolāts. No otras puses, lielu izmaiņu roku higiēnā nebija. , izolācijas piesardzības pasākumi, tīrīšanas un dezinfekcijas stratēģijas četrās slimnīcās. Novērtēšanas periodā Infekciju kontroles un profilakses komitejas īstenotais protokols palika nemainīgs.
Rezistences tendenču noteikšanai tika izmantotas 2009. un 2010. gada Klīnisko un laboratorijas standartu institūta (CLSI) vadlīnijas, ņemot vērā katra izolāta jutīguma robežpunktus pētījuma laikā, lai nodrošinātu rezultātu salīdzināmību.
Pārtraukta laikrindu analīze, lai salīdzinātu globālo ikmēneša DDD antibiotiku lietošanu un sešu mēnešu kumulatīvo MEM-R Aba, CRO-R Eco, ETP-R Kpn, MEM-R Pae un OXA-R Sau sastopamību slimnīcu nodaļās un intensīvās terapijas nodaļās .Tika reģistrēts antibiotiku patēriņš, pirmsintervences infekciju koeficienti un biežums, tendences pirms un pēc iejaukšanās un absolūtā līmeņa izmaiņas pēc iejaukšanās. Tiek izmantotas šādas definīcijas: β0 ir konstante, β1 ir pirmsintervences tendences koeficients. , β2 ir tendences izmaiņas un β3 ir tendence pēc iejaukšanās [20]. Statistiskā analīze tika veikta STATA® 15. izdevumā. P vērtība < 0,05 tika uzskatīta par statistiski nozīmīgu.
48 mēnešu novērošanas laikā tika iekļautas četras slimnīcas;to raksturlielumi parādīti 1. tabulā.
Lai gan visas programmas vadīja epidemiologi vai infekcijas slimību ārsti (2. tabula), ASP cilvēkresursu sadalījums dažādās slimnīcās bija atšķirīgs. ASP vidējās izmaksas bija 1143 USD par 100 gultām. Iestādes D un B pavadīja visilgāko laiku ASP intervencei, strādājot attiecīgi 122,93 un 120,67 stundas uz 100 gultām mēnesī. Infektoloģijas ārstiem, epidemiologiem un slimnīcu farmaceitiem abās iestādēs vēsturiski ir bijis lielāks stundu skaits. Iestādes D ASP vidēji bija 2158 USD par 100 gultām mēnesī, un tā bija visdārgākā prece starp 4 iestādēm, jo ir vairāk specializēti speciālisti.
Pirms ASP ieviešanas četrās iestādēs bija vislielākā plaša spektra antibiotiku (ceftriaksons, cefepīms, piperacilīns/tazobaktāms, ertapenēms, meropenēms un vankomicīns) izplatība vispārējās palātās un ICU.Ir vērojama pieaugoša lietošanas tendence (1. attēls). Pēc ASP ieviešanas antibiotiku lietošana institūcijās samazinājās;Iestādē B (45 %) bija vislielākais samazinājums, kam sekoja iestāde A (29 %), D (28 %) un C (20 %). Iestāde C mainīja antibiotiku patēriņa tendenci, un līmenis bija pat zemāks nekā pirmajā. pētījuma periods, salīdzinot ar trešo pēcieviešanas periodu (p < 0,001).Pēc ASP ieviešanas meropenēma, cefepīma u.c.ceftriaksonsievērojami samazinājās līdz 49%, 16% un 7% iestādēs C, D un B attiecīgi (p < 0,001).Vankomicīna, piperacilīna/tazobaktāma un ertapenēma patēriņš statistiski neatšķīrās. Iekārtas A gadījumā samazināts meropenēma, piperacilīna/tazobaktāma patēriņš unceftriaksonstika novērots pirmajā gadā pēc ASP ieviešanas, lai gan nākamajā gadā uzvedība neuzrādīja nekādu samazināšanās tendenci (p > 0,05).
DDD tendences plaša spektra antibiotiku (ceftriaksona, cefepīma, piperacilīna/tazobaktāma, ertapenēma, meropenēma un vankomicīna) patēriņā ICU un vispārējās palātās
Statistiski nozīmīga pieauguma tendence tika novērota visām antibiotikām, kas tika novērtētas pirms ASP ieviešanas slimnīcu nodaļās. Ertapenēma un meropenēma patēriņš statistiski nozīmīgi samazinājās pēc ASP ieviešanas. Taču citu antibiotiku patēriņā statistiski nozīmīgs samazinājums netika novērots (3. tabula). ).Attiecībā uz ICU pirms ASP ieviešanas statistiski nozīmīga pieauguma tendence tika novērota visām novērtētajām antibiotikām, izņemot ertapenēmu un vankomicīnu.Pēc ASP ieviešanas ceftriaksona, cefepīma, piperacilīna/tazobaktāma, meropenēma un vankomicīna lietošana samazinājās.
Attiecībā uz multirezistentajām baktērijām pirms ASP ieviešanas bija statistiski nozīmīga OXA-R Sau, MEM-R Pae un CRO-R Eco pieauguma tendence. Turpretim ETP-R Kpn un MEM-R tendences. Aba nebija statistiski nozīmīgas. CRO-R Eco, MEM-R Pae un OXA-R Sau tendences mainījās pēc ASP ieviešanas, savukārt MEM-R Aba un ETP-R Kpn tendences nebija statistiski nozīmīgas (4. tabula). ).
ASP ieviešana un optimāla antibiotiku lietošana ir ļoti svarīga, lai nomāktu AMR [8, 21]. Mūsu pētījumā mēs novērojām noteiktu pretmikrobu līdzekļu lietošanas samazināšanos trijās no četrām pētītajām iestādēm. Vairākas slimnīcu īstenotās stratēģijas var veicināt panākumus. no šo slimnīcu ASP. Fakts, ka ASP sastāv no starpdisciplināras profesionāļu komandas, ir ļoti svarīgs, jo viņi ir atbildīgi par saskarsmi, ieviešanu un atbilstības pretmikrobu vadlīnijām mērīšanu. Citas veiksmīgas stratēģijas ietver antibakteriālo vadlīniju apspriešanu ar zāļu izrakstīšanas speciālistiem pirms ieviešanas. ASP un instrumentu ieviešana antibiotiku patēriņa uzraudzībai, kas var palīdzēt sekot līdzi visām izmaiņām antibakteriālo līdzekļu izrakstīšanā.
Veselības aprūpes iestādēm, kas ievieš ASP, ir jāpielāgo savi iejaukšanās pieejamie cilvēkresursi un antimikrobiālo līdzekļu uzraudzības komandas algas atbalstam. Mūsu pieredze ir līdzīga tai, ko ziņoja Perozziello un kolēģi no Francijas slimnīcas [22]. Vēl viens svarīgs faktors bija slimnīcas atbalsts. administrēšana pētniecības iestādē, kas veicināja ASP darba grupas pārvaldību.Turklāt darba laika piešķiršana infekcijas slimību speciālistiem, slimnīcu farmaceitiem, ģimenes ārstiem un feldšeriem ir būtisks ASP veiksmīgas ieviešanas elements [23].Iestādēs B. un C, ģimenes ārstu ievērojamais darba laiks ASP ieviešanai, iespējams, ir veicinājis viņu augsto atbilstību pretmikrobu vadlīnijām, līdzīgi kā ziņoja Gofs un kolēģi [24]. C iestādē galvenā medmāsa bija atbildīga par antimikrobiālo līdzekļu lietošanas ievērošanas uzraudzību un izmantot un sniegt ikdienas atgriezenisko saiti ārstiem.Kad bija maz vai tikai viena infekcijas dis800 gultām, izcilie rezultāti, kas iegūti ar medmāsas vadīto ASP, bija līdzīgi Monsees publicētā pētījuma rezultātiem [25].
Pēc ASP ieviešanas četru Kolumbijas veselības aprūpes iestāžu vispārējās palātās tika novērota visu pētīto antibiotiku patēriņa samazināšanās tendence, bet tikai statistiski nozīmīga karbapenēmiem. Karbapenēmu lietošana iepriekš ir bijusi saistīta ar blakus bojājumiem, kas selektē multirezistentas baktērijas [26,27,28,29].Tāpēc tā patēriņa samazināšana ietekmēs pret zālēm rezistentas floras sastopamību slimnīcās, kā arī izmaksu ietaupījumu.
Šajā pētījumā ASP ieviešana parādīja CRO-R Eco, OXA-R Sau, MEM-R Pae un MEM-R Aba sastopamības samazināšanos. Arī citi pētījumi Kolumbijā ir parādījuši paplašināta spektra beta samazināšanos. -laktamāzi (ESBL) ražojošais E. coli un paaugstināta rezistence pret trešās paaudzes cefalosporīniem [15, 16]. Pētījumos ir ziņots arī par MEM-R Pae sastopamības samazināšanos pēc ASP [16, 18] un citu antibiotiku ievadīšanas. piemēram, piperacilīns/tazobaktāms un cefepīms [15, 16]. Šī pētījuma plāns nevar pierādīt, ka baktēriju rezistences rezultāti ir pilnībā attiecināmi uz ASP ieviešanu.Citi faktori, kas ietekmē rezistento baktēriju samazināšanos, var ietvert pastiprinātu roku higiēnas ievērošanu. un tīrīšanas un dezinfekcijas prakse, kā arī vispārēja izpratne par AMR, kas var būt vai nebūt svarīgas šī pētījuma veikšanai.
Slimnīcu ASP vērtība dažādās valstīs var ievērojami atšķirties. Tomēr sistemātiskā pārskatā Dilip et al.[30]parādīja, ka pēc ASP ieviešanas vidējais izmaksu ietaupījums mainījās atkarībā no slimnīcas lieluma un reģiona. Vidējais izmaksu ietaupījums ASV pētījumā bija 732 USD uz vienu pacientu (diapazons no 2,50 līdz 2640), ar līdzīgu tendenci Eiropas pētījumā. Mūsu pētījumā Vidējās mēneša izmaksas par dārgākajām precēm bija 2158 USD par 100 gultām un 122,93 darba stundas uz 100 gultām mēnesī veselības aprūpes speciālistu ieguldītā laika dēļ.
Mēs apzināmies, ka pētījumiem par ASP iejaukšanos ir vairāki ierobežojumi. Izmērītos mainīgos lielumus, piemēram, labvēlīgus klīniskos rezultātus vai baktēriju rezistences ilgtermiņa samazināšanos, bija grūti saistīt ar izmantoto ASP stratēģiju, daļēji tāpēc, ka mērījumu laiks bija salīdzinoši īss, jo katrs ASP tika veikts. No otras puses, izmaiņas vietējā AMR epidemioloģijā gadu gaitā var ietekmēt jebkura pētījuma rezultātus. Turklāt statistiskā analīze nespēja aptvert ietekmi, kas radās pirms ASP iejaukšanās [31].
Tomēr mūsu pētījumā mēs izmantojām pārtrauktu laikrindu analīzi ar līmeņiem un tendencēm pirmsintervences segmentā kā kontroli pēc iejaukšanās segmentam, nodrošinot metodiski pieņemamu plānu intervences ietekmes mērīšanai. Tā kā pārtraukumi laikrindās attiecas uz konkrētos laika posmos, kad intervence tika īstenota, secinājumu, ka intervence tieši ietekmē rezultātus pēcintervences periodā, pastiprina kontroles grupas klātbūtne, kas nekad nav veikusi intervenci, un tādējādi no pirmsintervences līdz intervencei. pēcintervences periods nemainās. Turklāt laikrindu dizains var kontrolēt ar laiku saistītus mulsinošus efektus, piemēram, sezonalitāti [32, 33]. ASP novērtējums pārtrauktu laikrindu analīzei ir arvien vairāk nepieciešams, jo ir vajadzīgas standartizētas stratēģijas, rezultātu mērījumi. , un standartizētus pasākumus, kā arī vajadzību pēc laika modeļiem, kas ir izturīgāki, novērtējot ASP.Neskatoties uz visām šīs pieejas priekšrocībām,ir daži ierobežojumi.Novērojumu skaits, datu simetrija pirms un pēc iejaukšanās, kā arī datu augstā autokorelācija – tas viss ietekmē pētījuma jaudu.Tāpēc, ja statistiski nozīmīgs antibiotiku patēriņa samazinājums un baktēriju rezistences samazināšanās. tiek ziņots laika gaitā, statistikas modelis neļauj mums zināt, kura no vairākām ASP laikā ieviestajām stratēģijām ir visefektīvākā, jo visas ASP politikas tiek ieviestas vienlaicīgi.
Pretmikrobu līdzekļu pārvaldība ir ļoti svarīga, lai novērstu jaunus AMR draudus.Literatūrā arvien vairāk tiek ziņots par ASP novērtējumiem, taču metodoloģiskie trūkumi šo intervences pasākumu izstrādē, analīzē un ziņošanā kavē šķietami veiksmīgu iejaukšanos interpretāciju un plašāku ieviešanu. Lai gan liels skaits ASP ir strauji audzis starptautiski, LMIC ir bijis grūti demonstrēt šādu programmu panākumus. Neskatoties uz dažiem raksturīgiem ierobežojumiem, augstas kvalitātes pārtraukto laikrindu analīzes pētījumi var būt noderīgi, lai analizētu ASP intervences. Mūsu pētījumā, kurā tika salīdzināti ASP četrās slimnīcās, mēs varējām pierādīt, ka ir iespējams īstenot šādu programmu LMIC slimnīcā.Mēs arī demonstrējam, ka ASP ir galvenā loma antibiotiku patēriņa un rezistences samazināšanā.Mēs uzskatām, ka saskaņā ar sabiedrības veselības politiku ASP jāsaņem valsts regulējuma atbalsts, paturot prātā, ka arī tie pašlaik ir daļa no manisar pacientu drošību saistītie slimnīcas akreditācijas ticamie elementi.
Izsūtīšanas laiks: 2022. gada 18. maijs