Antimikrobiyal Yönetim Programları (ASP'ler), antimikrobiyal kullanımı optimize etmek, hasta bakımını iyileştirmek ve antimikrobiyal direnci (AMR) azaltmak için temel bir dayanak haline geldi. Burada, ASP'nin Kolombiya'da antimikrobiyal tüketim ve AMR üzerindeki etkisini değerlendirdik.
Geriye dönük gözlemsel bir çalışma tasarladık ve kesintili zaman serisi analizini kullanarak 4 yıllık bir süre boyunca (ASP uygulamasından 24 ay önce ve 24 ay sonra) ASP uygulamasından önce ve sonra antibiyotik tüketimi ve AMR'deki eğilimleri ölçtük.
ASP'ler her kurumun mevcut kaynaklarına dayalı olarak uygulanır. ASP'nin uygulanmasından önce, seçilen tüm antimikrobiyal ölçümleri için antibiyotik tüketiminde artış yönünde bir eğilim vardı. Bundan sonra, antibiyotik tüketiminde genel bir düşüş gözlendi. Ertapenem ve meropenem kullanımı azaldı yoğun bakım ünitelerinde seftriakson, sefepim, piperasilin/tazobaktam, meropenem ve vankomisin azalırken, oksasilin dirençli Staphylococcus aureus, seftriakson dirençli Escherichia coli ve meropenem dirençli Pseudomonas'taki artış trendi, SP uygulamasından sonra tersine döndü. .
Çalışmamızda, ASP'nin ortaya çıkan AMR tehdidini ele almada kilit bir strateji olduğunu ve antibiyotik tükenmesini ve direncini olumlu yönde etkilediğini gösteriyoruz.
Antimikrobiyal direnç (AMR), halk sağlığına yönelik küresel bir tehdit olarak kabul edilir [1, 2] ve yılda 700.000'den fazla ölüme neden olur. 2050 yılına kadar, ölümlerin sayısı yılda 10 milyona kadar çıkabilir [3] ve gayri safi yurtiçi hasılaya zarar verebilir. özellikle düşük ve orta gelirli ülkeler (LMIC'ler) [4].
Mikroorganizmaların yüksek uyarlanabilirliği ve antimikrobiyal yanlış kullanım ile AMR arasındaki ilişki on yıllardır bilinmektedir [5]. 1996'da McGowan ve Gerding, antimikrobiyal seçim, doz ve tedavi süresinin optimizasyonu dahil olmak üzere “antimikrobiyal kullanım yönetimi” çağrısında bulundu. ortaya çıkan AMR tehdidi [6]. Son birkaç yılda, antimikrobiyal yönetim programları (ASP'ler), antimikrobiyal kılavuzlara bağlılığı geliştirerek antimikrobiyal kullanımını optimize etmede temel bir sütun haline geldi ve AMR üzerinde olumlu bir etkiye sahipken hasta bakımını iyileştirdiği biliniyor. [7, 8].
Düşük ve orta gelirli ülkeler, hızlı tanı testleri, son nesil antimikrobiyaller ve epidemiyolojik sürveyans eksikliği nedeniyle tipik olarak yüksek bir AMR insidansına sahiptir [9], bu nedenle çevrimiçi eğitim, rehberlik programları, ulusal kılavuzlar gibi ASP odaklı stratejiler , ve Sosyal medya platformlarının kullanımı bir öncelik haline gelmiştir [8]. Bununla birlikte, antimikrobiyal yönetim konusunda eğitimli sağlık profesyonellerinin sık sık bulunmaması, elektronik tıbbi kayıtların olmaması ve ulusal bir tıbbi kayıt bulunmaması nedeniyle bu ASP'lerin entegrasyonu zordur. AMR'yi ele almak için halk sağlığı politikası [9].
Hastanede yatan hastalarla ilgili birkaç hastane çalışması, ASP'nin antimikrobiyal tedavi kılavuzlarına uyumu iyileştirebileceğini ve gereksiz antibiyotik tüketimini azaltabileceğini, aynı zamanda AMR oranları, hastane kaynaklı enfeksiyonlar ve hasta sonuçları üzerinde olumlu etkileri olduğunu göstermiştir [8, 10, 11] , 12]. En etkili müdahaleler, ileriye dönük inceleme ve geri bildirim, ön yetkilendirme ve tesise özel tedavi önerilerini içerir [13]. ASP'nin başarısı Latin Amerika'da yayınlanmış olmasına rağmen, bu müdahalelerin klinik, mikrobiyolojik ve ekonomik etkileri hakkında çok az rapor vardır. [14,15,16,17,18].
Bu çalışmanın amacı, Kolombiya'daki yüksek karmaşıklığa sahip dört hastanede ASP'nin antibiyotik tüketimi ve AMR üzerindeki etkisini kesintili bir zaman serisi analizi kullanarak değerlendirmektir.
2009'dan 2012'ye (ASP uygulamasından 24 ay önce ve 24 ay sonra) 48 aylık bir süre boyunca iki Kolombiya şehrinde (Cali ve Barranquilla) dört evin retrospektif gözlemsel çalışması Oldukça karmaşık hastanelerde (AD kurumları) gerçekleştirildi. Antibiyotik tüketimi ve meropenem dirençli Acinetobacter baumannii (MEM-R Aba), seftriakson dirençli E. coli (CRO-R Eco), ertapenem dirençli Klebsiella pneumoniae (ETP-R Kpn), Ropenem Pseudomonas aeruginosa (MEM-R Pae) insidansı ve Oksasiline dirençli Staphylococcus aureus (OXA-R Sau) çalışma sırasında ölçüldü. Çalışma döneminin başında bir temel ASP değerlendirmesi yapıldı, ardından Gösterge Bileşik Antimikrobiyal (ICATB) kullanılarak sonraki altı ay boyunca ASP ilerlemesi izlendi. Antimikrobiyal Yönetim İndeksi [19]. Ortalama ICATB skorları hesaplandı. Genel servisler ve yoğun bakım üniteleri (YBÜ) analize dahil edildi. Acil servisler ve pediatri servisleri çalışma dışı bırakıldı.
Katılan kurumsal ASP'lerin ortak özellikleri şunları içerir: (1) Çok disiplinli ASP ekipleri: bulaşıcı hastalık doktorları, eczacılar, mikrobiyologlar, hemşire yöneticileri, enfeksiyon kontrol ve önleme komiteleri;(2) ASP ekibi tarafından güncellenen ve kurumun epidemiyolojisine dayalı olarak en yaygın enfeksiyonlar için antimikrobiyal kılavuzlar;(3) tartışmadan sonra ve uygulamadan önce antimikrobiyal kılavuzlar konusunda farklı uzmanlar arasında fikir birliği;(4) ileriye dönük denetim ve geri bildirim, biri hariç herkes için bir stratejidir (kurum D kısıtlayıcı reçete yazmıştır (5) Antibiyotik tedavisi başladıktan sonra, ASP ekibi (esas olarak bir bulaşıcı hastalık doktoruna rapor veren bir pratisyen hekim tarafından) seçilen kişinin reçetesini gözden geçirir onaylanmış antibiyotiktir ve tedaviye devam etmek, ayarlamak, değiştirmek veya devam etmemek için doğrudan geri bildirim ve öneriler sağlar; (6) doktorlara antimikrobiyal kılavuzları hatırlatmak için düzenli (4-6 ayda bir) eğitim müdahaleleri; (7) ASM ekibi müdahaleleri için hastane yönetimi desteği.
Antibiyotik tüketimini ölçmek için Dünya Sağlık Örgütü (WHO) hesaplama sistemine göre tanımlanmış günlük dozlar (DDD'ler) kullanıldı.Seftriakson, sefepim, piperasilin/tazobaktam, ertapenem, meropenem ve vankomisin ile müdahaleden önce ve sonra 100 yatak-gün başına DDD her hastanede aylık olarak kaydedilmiştir. Değerlendirme dönemi boyunca tüm hastaneler için küresel ölçümler her ay oluşturulur.
MEM-R Aba, CRO-R Eco, ETP-R Kpn, MEM-R Pae ve OXA-R Sau insidansını ölçmek için, hastane kaynaklı enfeksiyonları olan hasta sayısı (CDC ve mikrobiyal kültür pozitif profilaksiye göre) [ CDC] Sürveyans Sistemi Standartları) hastane başına kabul sayısına (6 ayda) x 1000 hasta kabulüne bölünür. Hasta başına aynı türden sadece bir izolat dahil edilmiştir. Öte yandan, el hijyeninde önemli bir değişiklik olmamıştır. dört hastanede izolasyon önlemleri, temizlik ve dezenfeksiyon stratejileri.Değerlendirme döneminde, Enfeksiyon Kontrol ve Önleme Komitesi tarafından uygulanan protokol değişmedi.
2009 ve 2010 Klinik ve Laboratuvar Standartları Enstitüsü (CLSI) kılavuzları, sonuçların karşılaştırılabilirliğini sağlamak için çalışma sırasında her izolatın duyarlılık sınır noktalarını dikkate alarak direnç eğilimlerini belirlemek için kullanıldı.
Hastane servislerinde ve yoğun bakım ünitelerinde küresel aylık DDD antibiyotik kullanımını ve altı aylık kümülatif MEM-R Aba, CRO-R Eco, ETP-R Kpn, MEM-R Pae ve OXA-R Sau insidansını karşılaştırmak için kesintiye uğramış zaman serisi analizi .Antibiyotik tüketimi, müdahale öncesi enfeksiyonların katsayıları ve insidansı, müdahale öncesi ve sonrası eğilimler ve müdahaleden sonra mutlak seviyelerdeki değişiklikler kaydedildi. Aşağıdaki tanımlar kullanılmıştır: β0 sabittir, β1 müdahale öncesi trendin katsayısıdır , β2 eğilim değişikliğidir ve β3 müdahale sonrası eğilimdir [20]. İstatistiksel analiz STATA® 15. Baskıda gerçekleştirilmiştir. < 0.05 bir p değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir.
48 aylık takip sırasında dört hastane dahil edildi;özellikleri Tablo 1'de gösterilmiştir.
Tüm programlar epidemiyologlar veya bulaşıcı hastalık doktorları tarafından yönetilse de (Tablo 2), ASP'ler için insan kaynaklarının dağılımı hastaneler arasında farklılık gösteriyordu. ASP'nin ortalama maliyeti 100 yatak başına 1.143 dolardı. ASP müdahalesi için en uzun süreyi D ve B kurumları harcadı, ayda 100 yatak başına sırasıyla 122.93 ve 120.67 saat çalışıyor. Her iki kurumdaki bulaşıcı hastalık doktorları, epidemiyologlar ve hastane eczacıları tarihsel olarak daha yüksek çalışma saatlerine sahipti. D Enstitüsü'nün ASP'si ayda 100 yatak başına ortalama 2.158 $'dı ve 4 arasında en pahalı kalemdi. daha özel uzmanlar nedeniyle kurumlar.
ASP'nin uygulanmasından önce, dört kurum genel servislerde ve yoğun bakım ünitelerinde geniş spektrumlu antibiyotiklerin (seftriakson, sefepim, piperasilin/tazobaktam, ertapenem, meropenem ve vankomisin) en yüksek prevalansına sahipti.Kullanımda artan bir eğilim var (Şekil 1). ASP'nin uygulanmasının ardından kurumlar arasında antibiyotik kullanımı azaldı;B kurumu (%45) en büyük düşüşü gördü, onu A (%29), D (%28) ve C (%20) kurumları izledi. C Kurumu, antibiyotik tüketimindeki eğilimi ilkinden bile daha düşük seviyelerle tersine çevirdi. üçüncü uygulama sonrası döneme kıyasla çalışma süresi (p < 0,001). ASP'nin uygulanmasından sonra, meropenem, sefepim veseftriaksonC, D ve B kurumlarında sırasıyla %49, %16 ve %7'ye önemli ölçüde azaldı (p < 0,001). Vankomisin, piperasilin/tazobaktam ve ertapenem tüketimi istatistiksel olarak farklı değildi. Tesis A durumunda, azaltılmış meropenem, piperasilin/tazobaktam tüketimi veseftriaksonASP uygulamasından sonraki ilk yılda gözlendi, ancak sonraki yıl davranış herhangi bir azalma eğilimi göstermedi (p > 0.05).
YBÜ ve genel servislerde geniş spektrumlu antibiyotiklerin (seftriakson, sefepim, piperasilin/tazobaktam, ertapenem, meropenem ve vankomisin) tüketiminde DDD eğilimleri
ASP hastane koğuşlarında uygulanmadan önce değerlendirilen tüm antibiyotiklerde istatistiksel olarak anlamlı bir artış eğilimi gözlendi. ASP uygulandıktan sonra ertapenem ve meropenem tüketimi istatistiksel olarak önemli ölçüde azaldı. Ancak diğer antibiyotiklerin tüketiminde istatistiksel olarak anlamlı bir düşüş gözlenmedi (Tablo 3 ).YBÜ ile ilgili olarak, ASP uygulaması öncesinde, değerlendirilen tüm antibiyotikler için ertapenem ve vankomisin dışında istatistiksel olarak anlamlı bir artış eğilimi gözlendi. ASP uygulamasını takiben seftriakson, sefepim, piperasilin/tazobaktam, meropenem ve vankomisin kullanımı azaldı.
Çoklu ilaca dirençli bakterilere gelince, ASP'lerin uygulanmasından önce OXA-R Sau, MEM-R Pae ve CRO-R Eco'da istatistiksel olarak anlamlı bir artış eğilimi vardı. Buna karşılık, ETP-R Kpn ve MEM-R eğilimleri Aba istatistiksel olarak anlamlı değildi. CRO-R Eco, MEM-R Pae ve OXA-R Sau trendleri ASP uygulandıktan sonra değişti, MEM-R Aba ve ETP-R Kpn trendleri ise istatistiksel olarak anlamlı değildi (Tablo 4 ).
ASP'nin uygulanması ve optimal antibiyotik kullanımı AMR'yi baskılamak için kritik öneme sahiptir [8, 21]. Çalışmamızda, incelenen dört kurumun üçünde belirli antimikrobiyallerin kullanımında azalmalar gözlemledik. Hastaneler tarafından uygulanan çeşitli stratejiler başarıya katkıda bulunabilir. ASP'nin disiplinler arası profesyonellerden oluşan bir ekipten oluşması, sosyalleşme, uygulama ve antimikrobiyal kılavuzlara uyumu ölçmekten sorumlu oldukları için kritik öneme sahiptir. Diğer başarılı stratejiler arasında, uygulamadan önce antibakteriyel kılavuzların reçete yazan uzmanlarla tartışılması yer alır. ASP ve antibakteriyel reçetelemedeki herhangi bir değişikliği takip etmeye yardımcı olabilecek antibiyotik tüketimini izlemeye yönelik araçların tanıtılması.
ASP'leri uygulayan sağlık tesisleri, müdahalelerini, antimikrobiyal yönetim ekibinin mevcut insan kaynaklarına ve bordro desteğine uyarlamalıdır. Deneyimlerimiz, Perozziello ve meslektaşları tarafından bir Fransız hastanesinde bildirilenlere benzer [22]. Diğer bir önemli faktör, hastanenin desteğiydi. ASP çalışma ekibinin yönetimini kolaylaştıran araştırma tesisinde yönetim. Ayrıca, çalışma süresinin bulaşıcı hastalık uzmanlarına, hastane eczacılarına, pratisyen hekimlere ve sağlık görevlilerine tahsis edilmesi, ASP'nin başarılı bir şekilde uygulanmasının önemli bir unsurudur [23]. ve C, pratisyen hekimlerin ASP'yi uygulamaya önemli ölçüde çalışma zamanını ayırmaları, Goff ve meslektaşları tarafından bildirilene benzer şekilde, antimikrobiyal kılavuzlara yüksek uyumlarına katkıda bulunmuş olabilir [24]. Tesis C'de baş hemşire, antimikrobiyal uyumu izlemekten sorumluydu ve doktorlara günlük geri bildirim sağlamak ve kullanmak. Birkaç veya sadece bir bulaşıcı hastalık olduğunda800 yatakta kolay uzmanı, hemşire tarafından işletilen ASP ile elde edilen mükemmel sonuçlar Monsees [25] tarafından yayınlanan çalışmanın sonuçlarına benzerdi.
ASP'nin Kolombiya'daki dört sağlık kuruluşunun genel servislerinde uygulanmasının ardından, çalışılan tüm antibiyotiklerin tüketiminde azalma eğilimi gözlemlendi, ancak bu yalnızca karbapenemler için istatistiksel olarak anlamlıydı. Karbapenemlerin kullanımı daha önce, çoklu ilaca dirençli bakteriler [26,27,28,29]. Bu nedenle, tüketiminin azaltılması, hastanelerde ilaca dirençli floranın görülme sıklığının yanı sıra maliyet tasarrufu üzerinde etkili olacaktır.
Bu çalışmada, ASP'nin uygulanması CRO-R Eco, OXA-R Sau, MEM-R Pae ve MEM-R Aba insidansında bir düşüş gösterdi. Kolombiya'daki diğer çalışmalar da genişletilmiş spektrumlu betada bir azalma olduğunu gösterdi. -laktamaz (ESBL) üreten E. coli ve üçüncü kuşak sefalosporinlere karşı artan direnç [15, 16]. Çalışmalar ayrıca ASP [16, 18] ve diğer antibiyotiklerin uygulanmasını takiben MEM-R Pae insidansında bir azalma olduğunu bildirmiştir. piperasilin/tazobaktam ve sefepim gibi [15, 16]. Bu çalışmanın tasarımı, bakteri direnci sonuçlarının tamamen ASP'nin uygulanmasına atfedilebileceğini gösteremez. Dirençli bakterilerin azalmasını etkileyen diğer faktörler, el hijyenine artan uyumu içerebilir. ve temizlik ve dezenfeksiyon uygulamaları ve bu çalışmanın yürütülmesiyle ilgili olabilecek veya olmayabilecek genel AMR farkındalığı.
Hastane ASP'lerinin değeri ülkeden ülkeye büyük farklılıklar gösterebilir. Bununla birlikte, sistematik bir incelemede, Dilip ve ark.[30]ASP'yi uyguladıktan sonra, ortalama maliyet tasarruflarının hastane büyüklüğüne ve bölgeye göre değiştiğini gösterdi. ABD'deki ortalama maliyet tasarrufu, Avrupa çalışmasında benzer bir eğilimle, hasta başına 732 $ (2.50-2640 aralığında) idi. En pahalı kalemlerin aylık ortalama maliyeti, sağlık profesyonellerinin harcadıkları zaman nedeniyle 100 yatak başına 2.158 $ ve 100 yatak başına aylık 122.93 saat çalışma olmuştur.
ASP müdahaleleri üzerine araştırmaların çeşitli sınırlamaları olduğunun farkındayız. Olumlu klinik sonuçlar veya bakteriyel dirençte uzun vadeli azalmalar gibi ölçülen değişkenlerin kullanılan ASP stratejisiyle ilişkilendirilmesi, kısmen her ASP'nin uygulanmasından bu yana nispeten kısa ölçüm süresi nedeniyle zordu. Öte yandan, yerel AMR epidemiyolojisinde yıllar içinde meydana gelen değişiklikler, herhangi bir çalışmanın sonuçlarını etkileyebilir. Ayrıca, istatistiksel analiz, ASP müdahalesinden önce meydana gelen etkileri yakalayamadı [31].
Ancak çalışmamızda, müdahale sonrası segment için kontroller olarak müdahale öncesi segmentteki seviyeler ve eğilimler ile süreksiz bir zaman serisi analizi kullandık ve müdahale etkilerini ölçmek için metodik olarak kabul edilebilir bir tasarım sağladık. Müdahalenin uygulandığı belirli noktalarda, müdahalenin müdahale sonrası dönemdeki sonuçları doğrudan etkilediği çıkarımı, müdahaleyi hiç yapmamış bir kontrol grubunun varlığıyla ve dolayısıyla müdahale öncesinden müdahaleye kadar olan süreçte pekiştirilir. müdahale sonrası dönemde değişiklik olmaz. Ayrıca, zaman serisi tasarımları mevsimsellik gibi zamanla ilgili kafa karıştırıcı etkileri kontrol edebilir [32, 33]. Kesintili zaman serisi analizi için ASP'nin değerlendirilmesi, standartlaştırılmış stratejilere, sonuç ölçütlerine duyulan ihtiyaç nedeniyle giderek daha fazla gerekli hale gelmektedir. ve standartlaştırılmış önlemler ve ASP'yi değerlendirmede zaman modellerinin daha sağlam olması ihtiyacı. Bu yaklaşımın tüm avantajlarına rağmen,bazı sınırlamalar vardır. Gözlem sayısı, müdahale öncesi ve sonrası verilerin simetrisi ve verilerin yüksek otokorelasyonu çalışmanın gücünü etkiler. Bu nedenle, antibiyotik tüketiminde istatistiksel olarak anlamlı azalmalar ve bakteri direncinde azalma varsa Tüm ASP politikaları aynı anda uygulandığından, istatistiksel model ASP sırasında uygulanan çoklu stratejilerden hangisinin en etkili olduğunu bilmemize izin vermez.
Antimikrobiyal yönetim, ortaya çıkan AMR tehditlerini ele almak için kritik öneme sahiptir. Literatürde ASP değerlendirmeleri giderek daha fazla rapor edilmektedir, ancak bu müdahalelerin tasarımı, analizi ve raporlanmasındaki metodolojik kusurlar, görünüşte başarılı müdahalelerin yorumlanmasını ve daha geniş uygulanmasını engellemektedir. ASP'ler uluslararası alanda hızla büyümüştür, LMIC için bu tür programların başarısını göstermek zor olmuştur. Bazı yapısal sınırlamalara rağmen, yüksek kaliteli kesintili zaman serisi analiz çalışmaları ASP müdahalelerini analiz etmede faydalı olabilir. dört hastanede, böyle bir programın bir LMIC hastane ortamında uygulanmasının mümkün olduğunu gösterebildik. Ayrıca ASP'nin antibiyotik tüketimini ve direncini azaltmada kilit bir rol oynadığını da gösteriyoruz. Bir halk sağlığı politikası olarak ASP'lerin olduğuna inanıyoruz. şu anda benim bir parçası olduklarını akılda tutarak, ulusal düzenleyici destek almalıdır.hasta güvenliği ile ilgili hastane akreditasyonunun garanti edilebilir unsurları.
Gönderim zamanı: Mayıs-18-2022