Antimicrobial Stewardship Programs (ASP) har blivit en viktig pelare för att optimera antimikrobiell användning, förbättra patientvården och minska antimikrobiell resistens (AMR). Här bedömde vi effekten av ASP på antimikrobiell konsumtion och AMR i Colombia.
Vi designade en retrospektiv observationsstudie och mätte trender i antibiotikakonsumtion och AMR före och efter ASP-implementering under en 4-årsperiod (24 månader före och 24 månader efter ASP-implementering) med hjälp av avbruten tidsserieanalys.
ASP:er implementeras baserat på varje institutions tillgängliga resurser. Före implementeringen av ASP fanns det en trend mot ökad antibiotikakonsumtion för alla utvalda åtgärder för antimikrobiella medel. Därefter observerades en total minskning av antibiotikakonsumtionen. Ertapenem- och meropenemanvändningen minskade i sjukhusavdelningar, medan ceftriaxon, cefepim, piperacillin/tazobactam, meropenem och vankomycin minskade på intensivvårdsavdelningar. Trenden med ökningar av oxacillinresistenta Staphylococcus aureus, ceftriaxonresistenta Escherichia coli och meropenemdomonasistens var en återupptagen Pereuginosa-implementering efter ASP. .
I vår studie visar vi att ASP är en nyckelstrategi för att ta itu med det framväxande hotet av AMR och positivt påverkar antibiotikautarmning och resistens.
Antimikrobiell resistens (AMR) anses vara ett globalt hot mot folkhälsan [1, 2] och orsakar mer än 700 000 dödsfall årligen. År 2050 kan antalet dödsfall vara så högt som 10 miljoner per år [3] och kan skada brutto inhemsk produkt av länder, särskilt låg- och medelinkomstländer (LMIC) [4].
Den höga anpassningsförmågan hos mikroorganismer och förhållandet mellan antimikrobiellt missbruk och AMR har varit känt i decennier [5]. 1996 efterlyste McGowan och Gerding "antimikrobiell användning", inklusive optimering av antimikrobiellt urval, dos och behandlingslängd, för att ta itu med det framväxande hotet från AMR [6]. Under de senaste åren har antimikrobiella stewardship-program (ASP) blivit en grundläggande pelare för att optimera användningen av antimikrobiella medel genom att förbättra efterlevnaden av antimikrobiella riktlinjer och är kända för att förbättra patientvården samtidigt som de har en positiv inverkan på AMR [7, 8].
Låg- och medelinkomstländer har vanligtvis en hög förekomst av AMR på grund av brist på snabba diagnostiska tester, sista generationens antimikrobiella medel och epidemiologisk övervakning [9], så ASP-orienterade strategier som onlineutbildning, mentorprogram, nationella riktlinjer , och Användningen av sociala medieplattformar har blivit en prioritet [8]. Integreringen av dessa ASP:er är dock utmanande på grund av den frekventa bristen på sjukvårdspersonal som utbildats i antimikrobiellt förvaltarskap, bristen på elektroniska medicinska journaler och avsaknaden av en nationell folkhälsopolitik för att ta itu med AMR [9].
Flera sjukhusstudier av inlagda patienter har visat att ASP kan förbättra efterlevnaden av antimikrobiell behandlingsriktlinjer och minska onödig antibiotikakonsumtion, samtidigt som de har gynnsamma effekter på AMR-frekvenser, sjukhusförvärvade infektioner och patientresultat [8, 10, 11], 12]. De mest effektiva interventionerna inkluderar prospektiv granskning och feedback, förauktorisation och anläggningsspecifika behandlingsrekommendationer [13]. Även om framgången med ASP har publicerats i Latinamerika, finns det få rapporter om de kliniska, mikrobiologiska och ekonomiska effekterna av dessa interventioner [14,15,16,17,18].
Syftet med denna studie var att utvärdera effekten av ASP på antibiotikakonsumtion och AMR på fyra högkomplexa sjukhus i Colombia med hjälp av en avbruten tidsserieanalys.
En retrospektiv observationsstudie av fyra hem i två colombianska städer (Cali och Barranquilla) under en 48-månadersperiod från 2009 till 2012 (24 månader före och 24 månader efter implementering av ASP) Utförd på mycket komplexa sjukhus (institutioner AD).Antibiotikakonsumtion och meropenem-resistenta Acinetobacter baumannii (MEM-R Aba), ceftriaxon-resistenta E. coli (CRO-R Eco), ertapenem-resistenta Klebsiella pneumoniae (ETP-R Kpn), förekomsten av Ropenem Pseudomonas aeruginosa (MEM-R Pae) Oxacillinresistenta Staphylococcus aureus (OXA-R Sau) mättes under studien. En baslinjebedömning av ASP gjordes i början av studieperioden, följt av övervakning av ASP-progression under de kommande sex månaderna med användning av den indikativa föreningen antimikrobiella (ICATB) Antimicrobial Stewardship Index [19]. Genomsnittliga ICATB-poäng beräknades. Allmänna avdelningar och intensivvårdsavdelningar (ICU) inkluderades i analysen. Akutmottagningar och pediatriska avdelningar exkluderades från studien.
Gemensamma kännetecken för deltagande institutionella ASP:er inkluderar: (1) Tvärvetenskapliga ASP-team: infektionsläkare, farmaceuter, mikrobiologer, sjuksköterskechefer, infektionskontroll och förebyggande kommittéer;(2) Antimikrobiella riktlinjer för de vanligaste infektionerna, uppdaterade av ASP-teamet och baserade på institutionens epidemiologi;(3) konsensus mellan olika experter om antimikrobiella riktlinjer efter diskussion och före implementering;(4) prospektiv revision och återkoppling är en strategi för alla utom en institution (institution D implementerade restriktiv förskrivning (5) Efter att antibiotikabehandling påbörjats granskar ASP-teamet (främst av en allmänläkare som rapporterar till en infektionsläkare) ordinationen av den valda genomsökt antibiotika och ger direkt feedback och rekommendationer för att fortsätta, justera, ändra eller avbryta behandlingen; (6) regelbundna (var 4-6 månad) utbildningsinsatser för att påminna läkare om antimikrobiella riktlinjer; (7) sjukhusledningsstöd för ASM-teaminterventioner.
Definierade dagliga doser (DDD) baserade på Världshälsoorganisationens (WHO) beräkningssystem användes för att mäta antibiotikakonsumtion.DDD per 100 bädddagar före och efter intervention med ceftriaxon, cefepim, piperacillin/tazobactam, ertapenem, meropenem och vankomycin registrerades månadsvis på varje sjukhus. Globala mätvärden för alla sjukhus genereras varje månad under bedömningsperioden.
För att mäta förekomsten av MEM-R Aba, CRO-R Eco, ETP-R Kpn, MEM-R Pae och OXA-R Sau, antalet patienter med sjukhusförvärvade infektioner (enligt CDC och mikrobiell kulturpositiv profylax [ CDC] Surveillance System Standards) dividerat med antalet inläggningar per sjukhus (på 6 månader) × 1000 patientinläggningar. Endast ett isolat av samma art inkluderades per patient. Å andra sidan skedde inga större förändringar i handhygienen , isoleringsförebyggande åtgärder, rengörings- och desinfektionsstrategier på de fyra sjukhusen. Under utvärderingsperioden förblev protokollet som implementerats av kommittén för infektionskontroll och förebyggande oförändrat.
Riktlinjerna för 2009 och 2010 Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) användes för att fastställa resistenstrender, med hänsyn till känslighetsbrytpunkterna för varje isolat vid tidpunkten för studien, för att säkerställa jämförbarhet av resultaten.
Avbruten tidsserieanalys för att jämföra global månatlig användning av DDD-antibiotika och sex månaders kumulativ incidens av MEM-R Aba, CRO-R Eco, ETP-R Kpn, MEM-R Pae och OXA-R Sau på sjukhusavdelningar och intensivvårdsavdelningar .Antibiotikakonsumtion, koefficienter och förekomst av infektioner före intervention, trender före och efter intervention samt förändringar i absoluta nivåer efter intervention registrerades. Följande definitioner används: β0 är en konstant, β1 är koefficienten för trenden före intervention. , β2 är trendändringen och β3 är trenden efter intervention [20]. Statistisk analys utfördes i STATA® 15:e upplagan. Ett p-värde < 0,05 ansågs vara statistiskt signifikant.
Fyra sjukhus inkluderades under 48-månadersuppföljningen;deras egenskaper visas i tabell 1.
Även om alla program leddes av epidemiologer eller infektionsläkare (tabell 2), varierade fördelningen av mänskliga resurser för ASP:er mellan sjukhus. Den genomsnittliga kostnaden för ASP var 1 143 USD per 100 bäddar. Institutionerna D och B tillbringade längst tid för ASP-intervention, arbetade 122,93 respektive 120,67 timmar per 100 bäddar per månad. Infektionsläkare, epidemiologer och sjukhusapotekare vid båda institutionerna har historiskt sett haft högre timmar. Institution D:s ASP uppgick i genomsnitt till 2 158 $ per 100 bäddar per månad och var den dyraste posten bland de fyra institutioner på grund av mer dedikerade specialister.
Före implementeringen av ASP hade de fyra institutionerna den högsta prevalensen av bredspektrumantibiotika (ceftriaxon, cefepim, piperacillin/tazobactam, ertapenem, meropenem och vankomycin) på allmänna avdelningar och intensivvårdsavdelningar.Det finns en ökande trend i användningen (Figur 1). Efter implementeringen av ASP minskade antibiotikaanvändningen mellan institutionerna;institution B (45%) såg den största minskningen, följt av institutionerna A (29%), D (28%) och C (20%).Institution C vände trenden för antibiotikakonsumtion, med nivåer som var ännu lägre än under den första. studieperiod jämfört med den tredje perioden efter implementeringen (p < 0,001). Efter implementeringen av ASP kommer konsumtionen av meropenem, cefepim ochceftriaxonminskade signifikant till 49 %, 16 % och 7 % på institutionerna C, D respektive B (p < 0,001). Konsumtionen av vankomycin, piperacillin/tazobactam och ertapenem var inte statistiskt annorlunda. När det gäller anläggning A, minskad konsumtion av meropenem, piperacillin/tazobactam, ochceftriaxonobserverades under det första året efter ASP-implementering, även om beteendet inte visade någon minskande trend under det följande året (p > 0,05).
DDD-trender i konsumtion av bredspektrumantibiotika (ceftriaxon, cefepim, piperacillin/tazobactam, ertapenem, meropenem och vankomycin) på intensivvårdsavdelningar och allmänna avdelningar
En statistiskt signifikant uppåtgående trend observerades över alla antibiotika som utvärderades innan ASP implementerades på sjukhusavdelningar. Konsumtionen av ertapenem och meropenem minskade statistiskt signifikant efter att ASP implementerades. Däremot observerades ingen statistiskt signifikant minskning av konsumtionen av andra antibiotika (tabell 3) ). När det gäller ICU, före ASP-implementering, observerades en statistiskt signifikant uppåtgående trend för alla utvärderade antibiotika, förutom ertapenem och vankomycin. Efter ASP-implementering minskade användningen av ceftriaxon, cefepim, piperacillin/tazobactam, meropenem och vankomycin.
När det gäller multiresistenta bakterier fanns det en statistiskt signifikant uppåtgående trend i OXA-R Sau, MEM-R Pae och CRO-R Eco före implementeringen av ASP:er. Däremot trenderna för ETP-R Kpn och MEM-R Aba var inte statistiskt signifikant. Trenderna för CRO-R Eco, MEM-R Pae och OXA-R Sau ändrades efter att ASP implementerades, medan trenderna för MEM-R Aba och ETP-R Kpn inte var statistiskt signifikanta (tabell 4) ).
Implementering av ASP och optimal användning av antibiotika är avgörande för att undertrycka AMR [8, 21]. I vår studie observerade vi minskningar av användningen av vissa antimikrobiella medel i tre av de fyra studerade institutionerna. Flera strategier implementerade av sjukhus kan bidra till framgången av dessa sjukhuss ASP:er. Det faktum att ASP består av ett tvärvetenskapligt team av professionella är avgörande eftersom de ansvarar för att umgås, implementera och mäta efterlevnaden av antimikrobiella riktlinjer. Andra framgångsrika strategier inkluderar att diskutera antibakteriella riktlinjer med förskrivningsspecialister innan de implementeras ASP och introducerar verktyg för att övervaka antibiotikakonsumtion, vilket kan hjälpa till att hålla koll på eventuella förändringar i antibakteriell förskrivning.
Sjukvårdsinrättningar som implementerar ASP:er måste anpassa sina insatser till tillgängliga mänskliga resurser och lönestöd från det antimikrobiella förvaltningsteamet. Vår erfarenhet liknar den som rapporterats av Perozziello och kollegor på ett franskt sjukhus [22]. En annan nyckelfaktor var sjukhusets stöd. administration i forskningsanläggningen, vilket underlättade styrningen av ASP-arbetsteamet. Dessutom är att tilldela arbetstid till specialister på infektionssjukdomar, sjukhusfarmaceuter, allmänläkare och ambulanspersonal en väsentlig del av en framgångsrik implementering av ASP [23].I institutioner B och C, läkarnas hängivenhet av betydande arbetstid för att implementera ASP kan ha bidragit till deras höga efterlevnad av antimikrobiella riktlinjer, liknande det som rapporterats av Goff och kollegor [24]. På anläggning C var chefssköterskan ansvarig för att övervaka antimikrobiella adherens och använda och ge daglig feedback till läkare. När det fanns få eller bara en smittsam sjukdomspecialister över 800 sängar, de utmärkta resultaten som erhölls med den sjuksköterskedrivna ASP liknade de i studien publicerad av Monsees [25].
Efter implementeringen av ASP på de allmänna avdelningarna på fyra vårdinrättningar i Colombia, observerades en minskande trend i konsumtionen av alla studerade antibiotika, men endast statistiskt signifikant för karbapenemer. Användningen av karbapenemer har tidigare associerats med sidoskador som gör att multiresistenta bakterier [26,27,28,29]. En minskning av dess konsumtion kommer därför att ha en inverkan på förekomsten av läkemedelsresistent flora på sjukhus samt kostnadsbesparingar.
I den här studien visade implementeringen av ASP en minskning av förekomsten av CRO-R Eco, OXA-R Sau, MEM-R Pae och MEM-R Aba. Andra studier i Colombia har också visat en minskning av beta med utökat spektrum -laktamas (ESBL)-producerande E. coli och ökad resistens mot tredje generationens cefalosporiner [15, 16]. Studier har också rapporterat en minskning av förekomsten av MEM-R Pae efter administrering av ASP [16, 18] och andra antibiotika såsom piperacillin/tazobactam och cefepim [15, 16]. Designen av denna studie kan inte visa att resultaten av bakteriell resistens helt och hållet kan tillskrivas implementeringen av ASP. Andra faktorer som påverkar minskningen av resistenta bakterier kan inkludera ökad efterlevnad av handhygien och rengörings- och desinfektionspraxis, och allmän medvetenhet om AMR, som kan eller inte kan vara relevant för genomförandet av denna studie.
Värdet av sjukhusens ASP:er kan variera kraftigt från land till land. Men i en systematisk översikt, Dilip et al.[30]visade att efter implementering av ASP varierade de genomsnittliga kostnadsbesparingarna beroende på sjukhusstorlek och region. Den genomsnittliga kostnadsbesparingen i den amerikanska studien var $732 per patient (intervall 2,50-2640), med en liknande trend i den europeiska studien. Den genomsnittliga månadskostnaden för de dyraste varorna var $2 158 per 100 bäddar och 122,93 timmars arbete per 100 bäddar per månad på grund av tid som vårdpersonal investerat.
Vi är medvetna om att forskning om ASP-interventioner har flera begränsningar. Uppmätta variabler som gynnsamma kliniska resultat eller långsiktiga minskningar av bakteriell resistens var svåra att relatera till den använda ASP-strategin, delvis på grund av den relativt korta mättiden sedan varje ASP var implementerat. Å andra sidan kan förändringar i lokal AMR-epidemiologi under åren påverka resultaten av alla studier. Dessutom misslyckades statistisk analys att fånga effekterna som inträffade före ASP-intervention [31].
I vår studie använde vi dock en diskontinuerlig tidsserieanalys med nivåer och trender i pre-intervention segmentet som kontroller för post-intervention segmentet, vilket ger en metodiskt acceptabel design för att mäta interventionseffekter.Eftersom pauser i tidsserien avser t.ex. specifika tidpunkter då interventionen genomfördes, förstärks slutsatsen att interventionen direkt påverkar resultatet under perioden efter interventionen av närvaron av en kontrollgrupp som aldrig hade interventionen, och därmed från före-interventionen till post-intervention period ingen förändring.Dessutom kan tidsseriedesigner kontrollera för tidsrelaterade störande effekter såsom säsongsvariationer [32, 33]. Utvärdering av ASP för avbruten tidsserieanalys är alltmer nödvändig på grund av behovet av standardiserade strategier, utfallsmått , och standardiserade mått, och behovet av tidsmodeller för att vara mer robusta vid bedömning av ASP. Trots alla fördelar med detta tillvägagångssätt,det finns vissa begränsningar.Antalet observationer, datasymmetrin före och efter interventionen och den höga autokorrelationen av data påverkar alla studiens kraft.Därför, om statistiskt signifikanta minskningar av antibiotikakonsumtion och minskningar av bakteriell resistens rapporteras över tid tillåter den statistiska modellen oss inte att veta vilken av de flera strategier som implementerats under ASP som är mest effektiva eftersom Alla ASP-policyer implementeras samtidigt.
Antimikrobiellt förvaltarskap är avgörande för att ta itu med nya AMR-hot. Bedömningar av ASP rapporteras allt oftare i litteraturen, men metodologiska brister i utformningen, analysen och rapporteringen av dessa interventioner hindrar tolkningen och ett bredare genomförande av till synes framgångsrika interventioner. Även om antalet stora ASP:er har vuxit snabbt internationellt, det har varit svårt för LMIC att visa framgången med sådana program. Trots vissa inneboende begränsningar kan högkvalitativa avbrutna tidsserieanalysstudier vara användbara för att analysera ASP-interventioner. I vår studie som jämför ASP:er för fyra sjukhus kunde vi visa att det är möjligt att implementera ett sådant program i en LMIC-sjukhusmiljö. Vi visar vidare att ASP spelar en nyckelroll för att minska antibiotikakonsumtion och resistens. Vi tror att, som en folkhälsopolicy, ASP:er måste få nationellt regelstöd, med tanke på att de också för närvarande är en del av migsäkra delar av sjukhusackreditering relaterade till patientsäkerhet.
Posttid: 18 maj 2022